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1、麻醉期间输血常规 ASA 表明 手术输血有2 3 的输血是外科医生下达的指令 但有 2 3要经麻醉医师之手进行管理 有了指南才能有效规范麻醉医师的临床工作 作好围术期的血液保护 输血前的评估与准备 术前要复习医疗文件 访视患者和复习血红蛋白 Hb 及红细胞压积 Hct 结果 复习凝血状况 在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂 如华法林 氯吡格雷 阿斯匹林 或在抗凝剂作用消退后再 行手术 入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血患者数 但担心术前会引起贫血 增加医疗费用和术 中输血需求 而且还可能因差错导致输血反应 细菌污染等不良后果 术前向患者应告知输血利弊 并征求他们的意见 完善相关知情告知同
2、意书和取得患者及其家属签 字 完成输血前检查和输血准备 重大失血性手术 应知会输血科做好相应准备 Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量 血液病患者术前应进行病因治疗和 或全身支持治疗 包括少量输血或成分输血 补铁 加强营养等 成分输血指征与指征 基本原则 输血指征是血液保护的核心 Hb Hct 是输血指征的 眼睛 应当在 Hb Hct 监测指导下尽量减少 不必要的输血 文献支持急性等容血液稀释和术中红细胞回收能减少大手术输血的单位数 容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线 一般先用晶体液或胶体保持足够的血压和血 容量 有条件时可采用术中 术后血液回收和控制性降压以减少失
3、血 指南成员强烈赞同 应定时肉眼评估手术野并与手术医生沟通 共同评估大量微血管出血 即凝血 障碍 并使用定量法测量失血量 如吸引器和纱布 分析和确认出血状态与出血量 肉眼评估大 量失血量应包括吸引瓶和手术引流量 浓缩红细胞输血指征 Hbl00g L 时则不必输用 至 于 60 一 100 g L 之间者 应根据器官缺血的速度和程度 患者的血容量及氧合不足时发生的并 发症 低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞 术前有症状的难治性贫血患者 心功能 级 心脏病患者 充血性心力衰竭 心绞痛 及对铁剂 叶酸和维生素B12 治疗无效者 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者 应保持血红蛋白 100
4、g L 以保证足够的氧输送 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 浓缩红细胞补充量 Hct 预计 55 体重 Hct 实际测定值 55 体重 0 60 产科患者或外科血小板输注指征 血小板数主主要用于术中或术后凝血障碍 渗血 的处理 如果血小板功能正常 血小板计数 Pit 100 109 L 不是输注血小板的指征 但大量失血时 50 109 L 就应输血小板 如 Pit 不低 但已知或疑有血小板功能异常 如使用氯吡格雷 体外循环 和微血管出血者 也是输血 小板的指征 手术类型和范围 出血速率 控制出血的能力 出血所致的后果以及影响血小板功能 的相关因素 如体温 体外循环 肾衰 严重肝病
5、等 都是决定是否输血小板的指征 Pit 50 一 100 109 L 是否需要治疗 包括预防性治疗 应该根据血小板功能可能有障碍 估计或有 进行性出血 以及出血进入闭合腔 如大脑或眼睛 的风险来决定 如血小板减少症是由于血小板破坏增加 如肝素诱发的血小板减少症 特发性血小板减少性紫癜 血 栓形成性血小板减少性紫癜 预防性输注血小板不仅无效也没有指征 对 ASA 指南的解读认为 硬膜外麻醉穿刺时不得Plt正 常值 1 5 倍或 INR 2 0 或 APTT 正常值 2 倍 2 患者急性大出血输入超过人体1 个血容量的血液 大约 70ml kg 时 为纠正患者继发的凝血因子缺乏 3 用于拮抗华法林
6、治疗 4 纠正已知的 凝血因子缺乏 5 必须使用肝素时病人发生肝素抵抗 抗凝血酶 缺乏 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 1FFP 不用于单纯增加补充血容量或白蛋白浓度 应防止滥用FFP 扩容 FFP 通常 10 一 15 ml kg 即可 紧急拮抗华法林 5 8 ml kg 即可 2PT INR APTT 正常不是输注FFP 的指征 冷沉淀输注 出血患者输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原浓度 1 59 L 不必 输注冷沉淀 冷沉淀输注指征 1 有大量微血管出血 纤维蛋白原浓度 0 8 一 1 g L 者 2 大量输血发生大 量微血管出血的患者 包括无法及时监
7、测纤维蛋白原的情况 3 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子 缺乏症患者 4 患血管性血友病 von willebrand 出血病人应输入冷沉淀 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 输注冷沉淀前应该尽可能知道纤维蛋白原浓度 在 1 一 1 5 g L 时 应视出血情况的风险而定 每单位冷沉淀含150 250 mg 纤维蛋白原 每单位FFP 含 2 个单位冷沉淀的纤维蛋白原量 每单位 FFP 可使成人增加约2 3 的凝血因子 使用10 15ml kg 或使用20 单位冷沉淀 可恢复到必 要的纤维蛋白原浓度与正常凝血状态 同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 全血输注 用于急性大量血液丢失可能出现低血容
8、量休克的患者 或患者存在持续活动 性出血 估计失血量超过自身血容量的 30 药物治疗大出血时 文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶 重组活化F rF a 大量微血管出血中 有多个个案报道在标准治疗失败后 rF a 是有效的急 救药物 输血的不良反应 细菌污染血制品的细菌污染以血小板最常见 也是输血死亡的首要原因 因为血小板在20 一 24 室温下储存增加了细菌生长的危险 如患者在输入血小板后6h 内发烧 有可能导致污染的血小板引 发的败血症 输血相关性急性肺损伤 TRALI 是输血几小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应 从而导致非心源 性肺水肿 TRALI 是输血相关死亡第二
9、大死亡原因 但多数患者96h 内可以恢复 感染性疾病这是输血治疗的另一大不良反应 输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种 输血有关 人类免疫缺陷病毒 HIV 丙肝病毒 HCV 和西尼罗河病毒 West Nile WNV 都可以使用 核 酸 技 术 检 出 但 疟 疾 锥 虫 病 Chagas 严 重 急 性 呼 吸 综 合 征 SARS 和 变 异 型 克 雅 病 Creutzfeldt jakob 还无法检测 输血反应 全麻可能会掩盖溶血和非溶血输血反应的症状 并可能将溶血反应的体征包括低血压 心动过速 血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因 而且也观察不到非溶血性输血反应最常见的体征包 括
10、发热 寒战或荨麻疹 ASA 指南制定者都强烈赞同用气道压峰值 尿量和颜色评估输血反应 发热反应 发热反应多发生在输血后1 2 小时内 往往先有发冷或寒战 继以高热 体温可高达39 40 伴有皮肤潮红 头痛 多数血压无变化 症状持续少则十几分钟 多则1 2 小时后缓解 变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑 荨麻疹和瘙痒 过敏反应并不常见 其特点 是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生 主要表现为咳嗽 呼吸困难 喘鸣 面色潮红 神志不 清 休克等症状 溶血反应 绝大多数是输入异型血所致 典型症状是输入几十毫升血后 出现休克 寒战 高热 呼吸困难 腰背酸痛 心前区压迫感 头痛 血红蛋白尿 异
11、常出血等 可致死亡 麻醉中的手术 患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压 细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌 可能只引起一些类似发热反应的症状 但因多 数是毒性大的致病菌 即使输入10 20ml 也可立刻发生休克 库存低温条件下生长的革兰染色阴 性杆菌 其内毒素所致的休克 可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭 循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者 输血过量或速度太快 可因循环超负荷而造成心力衰竭和 急性肺水肿 表现为剧烈头部胀痛 呼吸困难 发绀 咳嗽 大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张 肺 部湿罗音 静脉压升高 胸部拍片显示肺水肿征象 严重者可致死 输血并发症治疗原则 根据出现的并发症对症处理和支持疗法
