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1、特种设备使用变更申请表 使用单位名称 设备名称使用地点 使用证号 注册代码 变更项目有关说明 安全状况变化 改变用途 改变介质 改变使用参数 安全等级变化 停用 停用原因 预计停用时间 设备封存情况 移装新安装地点 过户拟过户单位 报废 重新启用 停用时间 启用时间 重新检验情况 提交的有关资料 使用证 检验报告 注册表 其他资料 使用单位意见 章 经办人 年月日 登记机构意见 章 经办人 年月日 注 多台设备可另加附页 特种设备定期检验申请表 我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满 根据 特种 设备安全法 第四十条的规定 现申报进行定期检验 特种设备定期检验计划明细表 共页 序 号
2、设备名称 单位内部 编号 注册代码检验有效期计划检验日期 填报人 联系电话 单位地址 邮政编码 公章 年月日 特种设备安全管理台账 单位名称 地址 安全管理部门 安全管理人员 特种设备 锅炉台 压力容器个 场 厂 内专用机动车辆辆 起重机械台 电梯台 压力管道 个单元 条 m 序 号 设备注册 代码 使用证编 号 设备名 称 型号 单位 内部 编号 制造 单位 名称 使 用 状 态 设备 地点 出厂编 号 检验单 位 检验日期 下次检 验日期 安全管 理 人员 档案 号 填表人 填表时间 共页 第页 特种设备作业人员管理台账 单位名称 安全管理部门 安全管理人员 序号姓名性别身份证号所在车间资
3、格证号持证项目有效期复审记录 填表人 填表时间 共页 第页 安全阀管理台账 单位名称 安全管理部门 安全管理人员 序号名称 制造 单位 出厂 编号 规格 型号 公称 压力 安装 位置 安装位置最 高工作压力 整定 压力 校验 单位 校验 日期 校验 报告编号 下次校验 日期 使用 状态 填表人 填表时间 共页 第页 特种设备安全技术档案 单位名称 设备名称 设备型号 注册代码 档案建立日期 归档号 建档人 目录 序号文 件 名 称页码 1随机资料 由设备制造方和安装方提供 2特种设备注册登记表和使用证料 质监局办理 3特种设备定期检验记录 附表1 4检验合格报告 特种设备监督检验所出具 5日常
4、使用状况记录 企业根据设备情况自行制定 6 安全附件 包括特种设备上的安全阀 压力表 电梯 限速器 力矩限制器等 定期检验记录 附表2 7安全附件校验 检验报告 8 保养维修记录 附表3 电梯的日常维保记录由维保 单位提供 使用单位保存维保记录 9设备运行故障和事故记录 附表4 特种设备定期检验记录 设备注册代码 使用证 编号 设备名 称 型 号 出厂编号 单位内 部编号 投用日期安装地址使用状态 定 期 检 验 记 录 检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注 表 F 2 安全附件定期检验记录 安全附件名称型号出厂编号 所属特种设备名称 型号 所属特种设 备出厂
5、编号 安全附件安装位置使用状态 定 期 检 验 记 录 检验日期 下次检 验日期 检验情况记录 检 校 验报告 编号 检验结论检验单位检验员备注 表 F 3 特种设备保养维修记录 设备名称 型号 所在地点 保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员 表 F 4 特种设备运行故障和事故记录 设备注册代码 使用证 编号 设备名 称 型 号 出厂 编号 单位 内部 编号 投用 日期 安装地址 使用状 态 日期故障 事故记录记录人备注 特种设备自行检查表 单位名称 特种设备安全自行检查表 月份 安全检查时间 年月日 月日 序 号 检查项 目 检查记录 存在问题 可另附 页 1 使用登 记 在用设
6、备数量台 已办理使用登记 台 未登记设备台 2 定期检 验 在检验有效期内数量台 超期未检数量 台 3 作业人 员 持证人员是否满足要求 是 否 未持证上岗 人数人 4 安全教 育 是否定期对本单位职工进行安全培训教育 是 否 5 管理机 构及人 员 安全管理机构是 安全管理人员 专职人 兼职人 持证 人 6 安全技 术档案 情况 是否逐台建档 是 否 是否专人管理 是 否 档案是否完善 是 否 7 维护保 养 按规定维护保养 未按规定维护保养 8 安全管 理责任 制度 安全管理制度是否建立 已制定 未制定 是 否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全 责任制 是 否 9 操作规 程 特种
7、设备操作规程是否上墙悬挂 是 否 10 应急预 案及演 练 是否编制了可行的应急预案 是 否 救援装 备是否齐全 齐全 不齐全 是否进行救援演 练并有记录 是 否 11 安全附 件及安 全保护 装置 是否能够安全使用 是 否 锅炉压力容器安 全阀 压力表等是否有有效的检定证书或标记 是 否 相关保护装置和报警装置良好 是 否 12 现场运 行 设备运行 水位 压力 温度 载荷 是否在许可 范围内 是 否 是否及时真是填写运行记 录 是 否 13隐患治 对设备定期检验 自行检查 操作保养中发现的问 理题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按 规定完成了整改 是 否 14 其他检 查情况 说明 发现问题的整 改计划和措施 可附材料 特种设备安全管理 负责人签名 检查人员签名 特种设备隐患管理台账 单位名称 安全管理部门 安全管理人员 序号隐患名称及描述来源 登记 时间 整改措施及 整改时限 整改 责任人 处理情况 确认人 时间 备注 特种设备运行故障和事故记录 单位名称 管理部门 设备名称内部编号 使用证号注册代码 故障 事 故 性质及 经过 故障 事 故 原因 管理人员记录日期 特种设备运行故障和事故记录汇总表 单位名称 管理部门 安全管理人员 序 号 日期 设备 名称 型号 出厂编 号 内部 编号 设备注册代码故障 事故记录记录人
