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1、颈部疾病 肝胆腺体外科韦兴中 甲状腺组成及位置甲状腺的形态 解剖层次 甲状旁腺甲状腺的动脉 静脉 淋巴甲状腺的神经 甲状腺的解剖和生理概要 甲状腺动静脉 甲状腺神经 合成 储存和分泌甲状腺素 T3 T4 甲状腺素的作用 加快细胞利用氧的效能 促进三大物质代谢 产热 促进生长发育 影响脑和长骨 甲状腺功能 甲状腺滤泡 大脑皮质下丘脑垂体前叶甲状腺 甲状腺功能活动的调节 单纯性甲状腺肿simplegoiter 病因 1 缺碘 地方性甲状腺肿endemicgoiter 2 甲状腺素需要量增加 青春发育期 妊娠期或绝经期 生理性甲状腺肿 3 甲状腺素合成和分泌障碍 某些食物和药物病理 弥漫性甲状腺肿
2、结节性甲状腺肿 囊肿 纤维化 钙化 临床表现 女性多见 甲状腺功能和BMR正常 除外继发甲亢 早期弥漫性肿大 以后一侧叶或两侧叶多个结节 囊内出血 产生压迫症状 气管 食管 喉返神经 胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉 继发甲亢 恶变 地方性甲状腺肿 诊断 高原山区缺碘地带放射性核素 131I或99mTc 显像检查B超颈部X线检查细针穿刺细胞学检查 预防 每10 20kg食盐加碘化钾或碘化钠1 0g 肌肉注射碘油 治疗 生理性甲状腺肿 海带 紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿 小量甲状腺素 甲状腺大部切除术适应征 1 压迫症状2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿4 结节性甲状腺肿继发亢进5 结节性甲状腺
3、肿疑有恶变者 中医 1 肝郁脾虚 症状 颈部弥漫性肿大 伴四肢困乏 气短 纳呆体瘦 苔薄 脉弱无力 治则 疏肝健脾 化痰散结 方 四海疏郁丸加减 2 肝郁肾虚 症状 颈部肿块质软 伴有神情呆滞 倦怠畏寒 行动迟缓 肢冷 性欲下降 舌淡 脉沉细 治则 疏肝补肾 软坚散结 方 四海疏郁丸合右归丸加减 甲状腺炎 亚急性甲状腺炎病理 滤泡破坏 上皮脱落 胶体外溢 甲状腺异物反应 多形核白细胞 淋巴及异物巨细胞浸润 临床表现 病毒性上呼吸道感染后 颈前肿块 甲状腺疼痛 吞咽困难 放射到耳颞部 迅速扩散 病程约3个月 辅助检查 甲状腺功能不减退 基础代谢率略高 促甲状腺摄碘量显著降低 治疗 激素 甲状腺素
4、治疗有效 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病理 自身免疫性疾病 大量淋巴细胞 浆细胞浸润并纤维化 临床表现 无痛性弥漫性甲状腺肿 对称质硬 表面光滑 甲退 较大时可有压迫症状 辅助检查 BMR 甲状腺摄131I 中血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体 穿刺活检 治疗 长期甲状腺干制剂 中医 1 风热痰凝 症状 局部结块 疼痛明显 伴恶寒发热 头痛 口渴 咽干 苔薄黄 脉浮数或滑数 治则 疏风清热化痰 方 牛蒡解肌汤加减 2 气滞痰凝 症状 肿块坚实 轻度作胀 重按感疼痛 其痛牵引耳后枕部 或有喉间梗塞感 痰多 一般无全身表现 苔黄腻 脉弦滑 治则 疏肝理气 化痰散结
5、 方 柴胡疏肝散加减 甲状腺肿瘤 良性 腺瘤 滤泡状和乳头状囊性腺瘤 恶性 癌 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 特点 包膜 多见40岁以上女性表现 无意中发现颈部肿块 生长缓慢 囊内出血 少数出现功能自主性甲状腺腺瘤 高功能腺瘤 体检 单发肿块 圆形或椭圆形 辅助检查 131I甲状腺扫描 温结节 囊性变时冷结节B超 单个实质均匀 边界清晰结节 治疗 早期手术 甲状腺大部切除 以防恶变和甲亢 术后标本送病理检查 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别 中医 1 气滞痰凝 症状 颈部一侧或两侧肿块 不红 不热 不痛 随吞咽上下移动 一般无全身表现 苔薄腻 脉弦滑 治则 理气解郁 化痰软坚 方
6、逍遥散合海藻玉壶汤加减 2 气阴两虚 症状 颈部肿块柔韧 随吞咽上下移动 常伴急躁易怒 汗出心悸 失眠多梦 消谷善饥 形体消瘦 月经不调 手颤 舌红苔薄 脉弦 治则 益气养阴 软坚散结 方 生脉散合海藻玉壶汤加减 手术方式 甲状腺癌 乳头状腺癌 60 多见年轻女性 低度恶性 经颈淋巴结转移滤泡状腺癌 20 多见中年人 中度恶 经血液到达肺 骨 未分化癌 多见老年人 高度恶性 早期局部淋巴结转移 侵犯神经 气管 食管 常经血液转移至肺 骨等处髓样癌 少见 中度恶性 早期淋巴转移 可血行转移到肺 临床表现 无意中或普查发现颈部肿块 增长较快 压迫症状体检 肿块质硬 高低不平 吞咽上下移动度低 颈部
7、淋巴结肿大 质硬 辅助检查 B超 131I扫描 冷结节治疗 除未分化癌用外放射治疗外 其它均应行甲状腺癌根治术 并颈淋巴结清扫 甲状腺髓样癌的特点 家庭史 顽固性腹泻 心悸 面色潮红 低钙晚期 侵犯食管 气管 喉返神经 颈交感神经颈淋巴结肿大 硬 固定 中医 1 痰瘀内结 症状 颈部结块迅速增大 坚硬如石 高低不平推之不移 但全身表现尚不明显 舌暗红 苔薄黄 脉弦滑 治则 解郁化痰 活血消坚 方 海藻玉壶汤合桃红四物汤 2 瘀热伤阴 症状 肿块局部僵硬 或溃破流血水 或颈部他处转移结块 或声音嘶哑 形体消瘦 皮肤枯槁 舌暗红或见瘀斑 少苔 脉沉涩数 治则 合营养阴 化痰软坚 方 通窍活血汤合养
8、阴清肺汤 病因 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 长效甲状腺刺激素 LATS 甲状腺刺激免疫球蛋白 TSI 来源于淋巴细胞 属于IgG 病理 腺体内血管增多 淋巴浸润 滤泡壁细胞呈高柱状 突入滤泡腔内呈乳头状体 胶体减少 甲状腺功能亢进症 甲亢的临床表现 交感神经兴奋心血管系统消化系统 营养状况内分泌系统眼球甲状腺肿大 甲亢的特殊检查 基础代谢率 BMR BMR 脉率 脉压 111 注意检测环境 正常 10 轻度 20 30 中度 30 60重度 60 甲状腺摄131I率 正常 24小时 30 40 甲亢 2小时 25 24小时 50 血清T3和T4 甲亢 T3 正常4倍T4 正常2 5倍 甲亢
9、的治疗方法 一 抗甲状腺药物治疗优点 无创伤性 费用少 对甲状腺不会造成永久性破坏 缺点 治愈率低 平均40 50 疗程长 须定期复查 病人依从性差 可出现严重药物反应 二 放射性I治疗优点 简单 方便 安全 经济 治愈率高达90 以上 缺点 永久性甲状腺功能减退症概率高 10年后高达70 可能会加重甲亢眼病 妊娠及哺乳妇女绝对禁忌 三 手术治疗优点 可快速 有效地控制治甲亢 治愈率达95 以上 缺点 创伤性大 又损伤喉返神经及甲状旁腺的可能 年老体弱 伴有心脏病及其他严重疾病者手术危险性大 手术指征 中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大 胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早
10、期甲亢 禁忌征 青少年患者 症状轻 老年病人或有严重器质性疾病 手术注意事项 1 选择颈丛 气管插管全麻2 术中要充分暴露腺体 注意保护甲状旁腺及喉上喉返神经 严格止血 3 手术切除腺体80 90 切除峡部 保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺 一般准备 心理 饮食 休息药物准备 硫氧嘧啶类药物 碘剂 开始即用碘剂 碘剂 心得安要求达到的标准 P 90次 分 BMR 20 甲亢的术前准备 术前检查 颈部透视 气管软化试验 ECG 喉镜检查声带 BMR T3 T4 血清钙磷含量 术后可能出现的并发症 A 术后呼吸困难和窒息 血肿压迫 喉头水肿 痰液阻塞 气管塌陷 双侧喉返神经损伤B 喉返神经损伤
11、一侧引起声嘶 双侧引起失声 呼吸困难 甚至窒息 C 喉上神经损伤 外支 运动支 损伤引起音调降低 内支 感觉支 损伤引起饮水呛咳D 手足抽搐 由甲状旁腺损伤或缺血引起 血钙降至2mmol L以下 严重的可引起喉及膈肌痉挛 治疗给予钙剂 术后可能出现的并发症 E 甲状腺危象 表现 术后12 36小时内高热 心悸烦燥谵妄昏迷 呕吐腹泻最终死亡 处理 降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂 中医 1 肝郁痰凝 治则 疏肝理气 软坚散结 方 柴胡疏肝散合海藻玉壶汤加减 2 肝火旺盛 治则 清肝泻火 解郁散结 方 柴胡清肝汤加减 3 阴虚内热 治则 滋阴清热 化痰散结 方 知
12、柏地黄丸合香贝养荣汤加减 4 气阴两虚 治则 益气养阴 泻火化痰 方 生脉散合补中益气汤加减 甲状腺结节的诊断及处理原则1 良性 甲状腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺炎 甲亢恶性 甲状腺癌 2 如何区分良恶性 良性 无症状 无意中发现 生长慢 单发或多发形状规则 质韧或张力高 无压痛 随吞咽上下活动恶性 浸润生长 单个 固定 质硬 高低不平 生长快 早期活动可 晚期差 侵犯神经 3 辅助检查 甲状腺功能检测 甲状腺B超 甲状腺核素扫描 细针穿刺细胞学检查 4 处置 观察 甲状腺素片 手术 单纯囊内切除 大部分切除 全切除 原发性甲状旁腺功能亢进 解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面 一般为四枚
13、 卵圆形或扁平形 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 PTH 主要是通过作用于骨和肾来调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡 病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤 80 增生 12 腺癌 1 2 临床表现无症状型 仅有骨质疏松等非特异性症状症状型 I型 也称骨型 多见 主诉骨痛 已发生骨折 骨膜下骨质吸收是本病特征 II型 也称肾型 以结石为主要症状 病人长期高钙血症后逐渐发生氮质血症 III型 兼有上诉两型特点 表现有骨骼改变及尿路结石 中节指骨桡侧骨皮质凹陷侵蚀 为典型的骨膜下骨吸收 诊断 症状 实验室检查 定位检查有意义的实验室检查 血钙 3 0mmol L以上 血磷 0 65 0 97mmol L PTH测定值升高 尿环腺苷酸 cAMP 明显增高 治疗 主要采用手术治疗 不同病理类型 手术方式不同术后并发症 胰腺炎 机理不清喉返神经损伤一过性血钙降低 1 分类 畸形 炎症 肿瘤 代谢性疾病2 病史 查体 辅助检查3 几种常见的颈部包块 颈部淋巴结炎 头面部炎症改变 颏下淋巴结肿大 淋巴结光滑 活动 穿刺 活检 转移性 淋巴结质硬 表面不平 固定 切除活检 恶性淋巴瘤 血象 活检 甲状舌骨囊肿 儿童 高于甲状腺 B超 腮腺混合瘤 耳垂下方 手术 THANKYOU
