急诊医学病例PPT课件

《急诊医学病例PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊医学病例PPT课件（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、病案 患者 男性 30岁左右 因神志不清30分钟入院 患者于30分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边 神志不清 发绀 呕吐胃内容物 无抽搐 呼 120 送院 既往病史不详 体检 T36摄氏度 P60次 min R8次 min BP90 60mmHg 深昏迷 全身发绀 四肢见多处注射痕迹 未见外伤 双瞳孔呈针尖样大小 口鼻见污物 呼吸浅慢 不规则 双肺呼吸音弱 未闻及干湿啰音 心率60次 min 律齐 未闻及杂音 生理反射消失 病理反射未引出 血液急诊生化 血糖5 5mmol L三大常规 无殊心电图大致正常头颅CT未见异常血气分析 pH7 30 PaO251mmHg PaCO258mmHg SaO

2、283 SBE 3 2mmol L 病案 患者 男性 58岁 因头痛 呕吐 视物模糊4小时 昏迷2小时急诊入院 既往有长期饮酒史 来诊前6小时曾喝酒 量不详 查体 体温不升 P60次 min R40次 min BP40 20mmHg 深昏迷 呼吸深大 皮肤 四肢湿冷 两侧瞳孔对称性扩大 直径约6nm 光反射消失 双肺满布干湿性啰音 心率60次 min 律齐 四肢腱反射消失 病理反射未引出 辅助检查 三大常规 尿酮体 余无殊血气 pH6 98PaCO260mmHgPaO250mmHgBE 3 1mmol L血急诊生化 血糖13 3mmol L K3 3mmol L血液醇类浓度 尚未出报告影像学检

3、查 无殊心电图检查 无殊 考虑诊断 药物中毒 阿片类 呼衰 分型 酸中毒 待定 需要及时报警 联系家人 疑点 酸中毒 严重程度 视物模糊 光反射消失 追问病史其他人是否有类似症状 发现不同程度有 视物不适 症状既往酒量 既往酒量佳 此次也未多喝请眼科会诊 发现 眼底视乳头水肿 患者有喝酒病史 明显的酸中毒 pH 6 98 7 2 不能排除甲醇中毒的可能 请眼科会诊 发现 眼底视乳头水肿 高度怀疑甲醇中毒 治疗 立即给氧 保持呼吸道通畅用碳酸氢钠纠正酸中毒叶酸50mg静注 4H一次 急诊血液透析 护眼 B类维生素 烟酸类 经治疗后2天 患者神志转清 体查 双眼仅有光感 双上肢腱反射消失 双侧巴彬

4、斯基征 左下肢肌力2级 右下肢肌力1级 对症治疗半年后患者能扶行 但视力无改善 其血样经检测 血中甲醇浓度为31 25mmol L 最后确证为重度甲醇中毒 病案 患者 女性 56岁 4天前出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻 在当地医院诊断为 急性肠胃炎 经治疗后症状好转 3天前出现尿黄 皮肤巩膜黄染 尿少 症状逐渐加重 继而头晕 眼花 时而胡言乱语 由家人送院 患者发病前10h曾进食蘑菇 同食的1人有类似症状 查体 T36 9 R24次 分 P106次 分 BP70 50mmHg 神志谵妄 全身皮肤黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射存在 颈无抵抗 双肺 心率106次 分 律齐 无杂音 腹

5、平 全腹深压痛 无反跳痛 肝右肋缘下1 5cm 剑突下3cm 肝区叩痛 无移动性浊音 肾区叩痛 双下肢轻度凹陷性水肿 辅助检查 心电图 窦性心动过速 心肌缺血性改变B超 肝肾肿胀血急诊生化 心肌酶谱ALT7116U L AST5454U L 直胆249 6umol L CK26430U L CK MB1193U L LDH3669U L BUN15 41mmol L Cr485umol L三大常规尿胆原 尿胆红素 血气无殊 诊断 毒蕈中毒MODS 病情进展 该患者经过10h的潜伏期先后进入胃肠炎期 假愈期 随后进入内脏损害期 出现心 肝 肾等脏器损害 以及神经系统症状 错失了治疗的最好时机 入

6、院后2小时因多器官衰竭死亡 需引以为戒 病案 患者 男性 35岁 3h前进食海鱼约200g 2h前感到嘴唇麻木或刺痛感 延及手指 脚趾 再到四肢的其他部位 麻木感逐渐加重 并出现言语不清 全身乏力 呼吸急促 面色发绀 由家人送至急诊 送院过程中出现呼吸浅慢 神志模糊 查体 HR50次 L R8次 L BP60 40mmHg 昏迷 全身发绀 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反射迟钝 肌张力减弱 1 血气 首选 紧急 PH6 925 PaO240mmHg PaCO270mmHg2 心电图窦性心动过缓3 其他实验室检查 三大常规 生化需要进一步明确 同食者情况 所食鱼样本 检查同时进行CPR 病情

7、进展 由于及时的发现并进行CPR 建立人工气道和机械通气 改善了缺氧 减少了继发损伤 洗胃及血液净化增加毒素排出 肌注新斯的明改善肌麻痹 患者获救 未留下后遗症 同食另一人因发现较晚 心肺衰竭死亡 16 CASEDEVELOPMENT病例的发展 你走近一看 该男性已丧失了意识 且没有脉搏和呼吸 你马上开始进行CPR并让你的同学去叫医院的救护车 和急救人员 你在现场进行了约十分钟的复苏 感到似乎有些力不从心 此时你发现那位同学已回到了现场 做为这名同学应如何去帮助那位精疲力尽的复苏者 17 第二位抢救者进入替代第一位 第二者出现并 介绍自己 我会做CPR 我来帮助你 询问有无通知急救系统并提供必

8、要的帮助 检查脉搏 如果没有脉搏 第二者替代第一位抢救者开始行一人CPR并尽可能减少干扰地继续原来的按压及通气比例 第一位抢救者通过下述情况评估第二者复苏的有效性 呼吸复苏时观察胸部起伏情况 胸外按压时检查脉搏情况 当一位抢救者行胸外按压及通气已精疲力尽时 另一位抢救者应及时替代前者 两位抢救者应轮流进行直至急救中心人员到达 18 CASE病例分析 你的邻居有一8岁的小男孩非常顽皮 一日他一边奔跑着一边吃着东西 当他正叫喊着将一个果冻塞进嘴里时 突然之间被噎住了 此时你作为现场目击者 应如何去帮助这个小男孩 FBAO UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻 Determineun

9、responsiveness callforhelp positionvictim判断有无反应 评估 叫帮助 放好体位如何评估 GOODAIREXCHANGE气体交换情况好的表现 Forcefulcough咳嗽有力 鼓励咳嗽 wheezing哮鸣 DONOTINTERFERE请勿打扰患者 GOODAIREXCHANGE气体交换情况好的表现 Forcefulcough咳嗽有力 鼓励咳嗽 wheezing哮鸣 DONOTINTERFERE请勿打扰患者 GOODAIREXCHANGE气体交换情况好的表现 Forcefulcough咳嗽有力 鼓励咳嗽 wheezing哮鸣 DONOTINTERFERE

10、请勿打扰患者 FBAO UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻 2 Openairway determinebreathlessness attempttoventilate airwayobstructed 开放气道 判断有无呼吸 试着吹气 有气道梗阻 3 Reattempttoventilate airwaystillobstructed 再次试着吹气 仍有气道梗阻 4 Perform5abdominalthrustsHeimlich手法 FBAO UNCONSCIOUSCHILD昏迷患儿气道异物梗阻 续 5 Performtongue jawlift removeforei

11、gnbodyonlyifseen实施拉舌抬下颌法 清楚地看见异物时予以清除6 Reattemptventilation试着吹气7 Repeatsteps4 5 6untilsuccessful重复步骤4 5 6直至成功8 ActivatetheEMSsystemASAP尽快通知急救系统 患者 女性 52岁 因 发热2周 加重3天伴呼吸困难 来院 患者2周前无明显诱因下出现发热 体温最高达40 伴寒战 咳嗽 咯少量白痰 外院血常规示 WBC13 5 109 L N82 Hb121g L PLT128 109 L 予常规青霉素抗炎 对症处理效果不佳 2周来间断发热 症状时轻时重 近3天来出现呼吸困

12、难 且进行性加重 症状与体位无关 入院查体T40 R40次 min BP160 95mmHg 喘息状 口唇发绀 双肺呼吸音低 散在中小水泡音 HR137次 min 律齐 无杂音 腹部体征阴性 双下肢无水肿 辅助检查血常规 WBC10 2 109 L N82 Hb112g L PLT78 109 L 血气分析 PaO252mmHg PaCO228mmHg SaO288 HCO3 22mmol L SBE 3 5mmol L 面罩吸氧 FiO250 胸片 双肺浸润性斑片影 外周为重 诊断 该患者入院前2周出现发热 T 38 WBC 12 0 109 L 来院后查体表现为口唇发绀 此为严重缺氧表现

13、同时呼吸频速 但与体位无关 且血压并非很高 不符合心源性哮喘的临床表现 在FiO2为50 的情况下 PaO252mmHg 同时 PaCO2下降 存在呼吸性碱中毒 换算氧和指数为100 显著低于正常 胸片存在双肺浸润性阴影 且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同 综上所述 符合ARDS诊断标准 可以诊断为ARDS 处理 为进一步确诊和治疗 需要做如下检查 病原微生物检查血生化检查定期复查血气 血常规 胸片凝血功能检查CT 必要时 治疗 前述 此病人的发病过程为典型的严重感染引起SIRS 进而导致全身免疫系统紊乱发展为ARDS 那么 什么是SIRS呢 患者 女 24岁 1周前坐车回家 从车上跳下

14、后突然觉得呼吸困难 心悸 气促 家人发现其面色苍白 口唇发绀 立即送往医院 患者无发热 无关节肌肉疼痛 无咳嗽咯血 无恶心呕吐 就近治疗 立即做心电图 胸片 肝胆超声 心肌酶谱轻度升高 胸片未见异常 留院观察中 患者右季肋部剧烈疼痛 深呼吸加重 治疗观察一周 病情未见好转转我院 既往史 个人史 家族史无殊 婚育史 165 28 30 2008 9 25 未婚0 0 1 0 2年前人流 恢复良好查体 T37 P110次 L BP90 60mmHg R30次 分 面色苍白 冷汗 口唇发绀 双肺叩诊清音 未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音 心律齐 肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂 检查 1 心电图 aVF导联的S

15、T段下移 T波低平 呈广泛心肌缺血的表现 2 胸片 上腔静脉略宽 3 心超 无殊4 CT 急诊CT未发现异常5 血气分析 pH7 42 PaO2 58mmHg PaCO2 23mmHgSBE 3 0mmol L6 血生化 AST 40U L ALT35U L LDH533U L7 血心肌酶谱 CK385U L CK MB35U L8 血常规 WBC8 5 109 L N70 Hb121g L PLT98 109 L 急性左心衰竭 患者无上感征象 既往无高血压 心脏病史 无夜间阵发性呼吸困难 查体心界不大 胸片无肺淤血或肺水肿改变 患者虽有心悸 气短 心电图和心肌酶谱有改变 其呼吸困难也难以用心

16、肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释BNP 血浆B型脑钠肽 80pg ml 目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标 上呼吸道梗阻 患者呼吸困难并非发生在进食时 查体无 三凹症 不支持 感染 过敏 阻塞性 气胸 患者无发热 无咳嗽咳痰 双肺无干湿罗音 血常规 胸片无异常 既往无肺部疾病 不支持 病情发展 患者住院后两天 反复两次发作呼吸困难 右侧季肋部针刺样疼痛 深呼吸加重 相继出现小量咯血 闻及胸膜摩擦音 查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂 肺栓塞 发作性呼吸困难 胸痛 咯血 发绀血压偏低 肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂 提示有肺动脉高压辅助检查 低氧血症 广泛心肌缺血 胸片提示上腔静脉宽 提示右心压力增大 D 二聚体 800ug L 特异性低 追问病史 患者未婚 有男友 有性生活史 长期服用避孕药立即予以 1 核素扫描 无介入治疗医疗机构 2 肺动脉造影 有介入治疗 发现右侧后页肺栓塞 明确诊断 急性肺栓塞 型呼衰代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 待定 治疗 一般治疗 绝对卧床 吸氧 止痛 相对措施 抗休克 多巴胺 洋地黄 抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法林溶栓治疗保守疗法介入疗法其他 外