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1、 冠心病的诊疗 人衰老的过程就是人体的器官退化的过程 器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程 预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题 冯书文 内容 我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论 吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者 卫生部 科技部 国家统计局 中国居民健康现状 冠心病的流行趋势及危害 我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势 与2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升2 31倍 农村地区上升1 88倍 城市心肌梗死上升2 40倍 农村地区上升2 84倍 农村地区的冠心病死亡率和
2、心肌梗死超过了中小城市的水平 1980年以冠心病为诊断出院的患者为15 03万 2008年则为240 93万自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9 7 2008年急性心肌梗死平均住院需花费12566元 中国心血管病报告2010 冠心病病理生理 NissenSE AmJCardiol 2000 86 suppl 12H 17H 芬兰 曾经全球冠心病 CHD 死亡率最高的国家却呈80 的下降 35 64岁人群1951年 2004年的CHD死亡率 HealthinFinland 2006 芬兰冠心病死亡率下降 一级预防功不可没 AmJEpidemiol2005 162 764 773
3、 冠心病的一级预防 血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力 心率 2011中国 2009AHA ACCF 2007ESC心血管病预防指南 小结 危险因素渐趋增多一级预防事半功倍 内容 我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论 基层冠心病分级管理策略 胸痛发作怎么处理 病例一 应X 男 52岁 反复发作性胸痛2天到社区医院就诊 凌晨5点 无明显诱因 持续20分钟 伴胸闷 后自行缓解 既往体健 下一步 入院临床评估 病史 胸痛的特点 部位 性质 持续时间 能否缓解 伴随症状非典型疼痛部位 无痛性AMI 其他不典型表现既往病史 体格检查一般状况
4、颈静脉肺部罗音心脏 心率 心律不齐 杂音 心音分裂 心包摩擦音心功能 临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病 慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 心血管分会 受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识 心绞痛 症状 疼痛部位 在胸骨体中段或上段后 可波及心前区 常有放射痛 可放射到左肩 左上肢内侧 颈部 咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质 主要表现为一种发紧或沉重感 但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发 如走快路 爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作 持续数分钟 一般不会超过15分钟 最长不超过30分钟缓解
5、方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2 5分钟内缓解症状 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 心绞痛 辅助检查 生化检查 血糖 血脂四项 血常规 其它 心肌损伤标志物心电图检查 静息心电图 所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图 正常不能排除冠心病心绞痛 发作心电图 如果有ST T改变符合心肌缺血时 ST段压低 0 1mV 则支持心绞痛的诊断 缓解后心电图恢复 心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图 SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查 冠脉造影 特异性诊断 红色字体为社区医院内可实施的辅助检查 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志200
6、7年3月 冠心病的诊断 心电图 运动心电图 心脏彩超 冠脉64排CT 冠脉造影 临床诊断和鉴别诊断 诊断根据典型心绞痛发作特点和体征 结合是否存在冠心病的危险因素 特别是记录到发作和缓解后心电图ST T动态变化 一般临床即可确立诊断 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 临床诊断和鉴别诊断 鉴别诊断急性冠脉综合症 ACS 根据发作性质变化 心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别非冠心病性心脏性疾病 心包炎 严重未控制的高血压 肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病 消化系统疾病 反流性食管炎 消化性溃疡 胆道疾病等胸壁疾病 肋软骨炎 肋间神经痛 肋骨骨折 带状疤疹颈
7、胸椎病等肺部疾病 肺栓塞 气胸 胸膜炎 肺气肿等精神性疾病 过度换气 焦虑症 抑郁症 心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 诊断分型 心绞痛 急性发作时治疗 舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用 预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用 用于慢性长期治疗中药通心络胶囊 扩张冠脉 解除痉挛 缓解症状 没有硝酸脂类副作用 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 小结 细心了解病情 牢记诊断流程 内容 我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨
8、论 AS进展期 稳定型心绞痛 斑块破裂 ACS猝死 破裂斑块修复 危险因素控制抗血小板 抗动脉硬化抑制心肌重构 基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成 危险因素控制 早期一级预防 长期三级预防管理 ACS SA 慢性稳定性心绞痛诊断 1 临床发作特点 由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发 短暂的胸痛 10分钟 休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解 2 心电图变化 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低 0 1mV 胸痛缓解后ST段恢复 3 心肌损伤标记物 心脏特异的肌钙蛋白T或I 肌酸激酶CK CKMB 不升高 4 临床症状稳定在1个月以上 27 慢性稳定型心绞痛的防治原则 治疗
9、的两大目标预防心肌梗死和猝死 改善生存减轻症状和缺血发作 改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防 慢性稳定型心绞痛 一般性治疗和危险因素控制 生活方式改变 运动 减重 戒烟 合理膳食 低胆固醇饮食 控制血压 血糖和血脂血压 控制于140 90mmHg以下 对于糖尿病及慢性肾病患者 应控制在130 80mmHg以下血糖 糖化血红蛋白 GHbA1C 在正常范围 6 5 冠心病患者LDL C的目标值应 2 6mmol L 100mg dl 对于极高危患者 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征 治疗目标为LDL C 2 07mmol L 80mg dl 也是合理的 慢性
10、稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 慢性稳定型心绞痛 长期药物优化治疗 改善预后的药物阿司匹林 受体阻滞剂他汀类ACEI通心络减轻症状 改善缺血的药物 受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂通心络 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 1 初始心电图即显示既往有心肌梗死 2 听到杂音 可疑主动脉狭窄3 需要做心肌负荷检查4 初次发现同时合并有糖尿病 外周血管病等 5 治疗效果欠佳或依从性差 6 患者或家属要求7 对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者 对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊 不稳定心绞痛的诊断 1 临床发作特点 表现为运动或自发
11、性胸痛 休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2 心电图表现 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高 0 1mV 或T波倒置 0 2mV 胸痛缓解后ST T变化可恢复 3 不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 初发心绞痛 病程在1个月内新发生的心绞痛 可表现为自发性与劳力性发作并存 疼痛分级在III级以上 恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛史 近1个月内心绞痛恶化加重 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 即加拿大劳力型心绞痛分级 CCSI IV 至少增加1级 或至少达到III级 静息心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态 发作持续时间通常在20分钟以上 梗死后心绞痛 指急性心
12、肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛 发作时心电图显示ST段一过性抬高 多数患者可自行缓解 仅有少数可演变为心肌梗死 不稳定心绞痛的临床类型 冠心病的优化治疗 提高生活质量 延长患者生命 注重二级预防 ABCDE方案 二级预防方案 ABCDE A 阿司匹林 Aspirin ACEI ARB和抗心绞痛 Anti angina B 受体阻滞剂 Beta blocker 和控制血压 Bloodpressure C 降低胆固醇 Cholesterol 和戒烟 Cigarettequitting D 合理膳食 Diet 和控制糖尿病 Diabetes E
13、 患者健康教育 Education 和指导适当的运动 Exercise GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5 209 204 205 234 235 264 265 294 295 150 200 250
14、300 0 5040302010 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 低密度脂蛋白 LDL C 在动脉粥样硬化启始 进展 并发症等阶段均起重要作用 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 交感神经过度激活对各系统的影响 心输出量和心率 心脏作功左室肥厚心律失常的发生 胰岛
15、素抵抗血脂异常 血小板活化 红细胞压积 血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成 Na潴留肾血管收缩RAAS激活 朱大年 生理学 人民卫生出版社 2001 冠心病抗血小板治疗的现状 稳定冠心病 动脉粥样硬化血栓低危ASA PHS SAPAT 急性冠脉综合征 冠脉介入ASA 氯吡格雷 CURE CREDO 动脉粥样硬化血栓高危ASA 氯吡格雷 CHARISMA 改善预后 阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75 150mg d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏 不能耐受阿司匹林的患者 可改用氯吡格雷作为替代治疗 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血
16、管病杂志2007年3月 改善预后 氯吡格雷 主要用于ACS 支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快 顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度 常用维持剂量为75mg d 1次口服ACS 药物支架一般服用一年 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华心血管病杂志2007年3月 中华心血管病杂志2007 5 CHD血脂控制目标值 缺血性心血管病 包括冠心病和缺血性脑卒中 1 开始药物治疗时血脂 安全性检查 肌酶 肝酶 CK等 达标 安全 未达标 6 12月复查 调整剂量 达标安全 2 4 8周复查 6 12月复查 降脂治疗过程中的安全性监测 KellyF PsychosomaticMedicine2004 66 153 164 交感神经过度激活加重动脉粥样硬化 当脂质软斑块 表面纤维帽变薄 易于破溃管腔内压力增加容易破裂 甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞 血管紧张素水平增高 交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂 交感神经过度激活加速粥样斑块破裂 陈在嘉 中华医学信息导报 1999 11 11 13 交感神经过度激活1 血小板数量增加2 激活凝血系统 内科学 人民卫生出版社 20
