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1、1 神经康复学 主编 倪朝民副主编 许涛张通史长青 第五章帕金森病康复 内容 第一节概述第二节帕金森病的临床特点第三节帕金森病的康复评定第四节帕金森病的康复治疗第五节帕金森病的康复结局第六节帕金森病的健康教育 第一节概述 定义与流行病学病因病理特点 定义 帕金森病 Parkinsondisease PD 又称震颤麻痹 paralysisagitans 是一种常见的中老年的神经变性疾病 临床表现以静止性震颤 运动迟缓 肌强直和姿势步态异常等为主要特征 流行病学 我国65岁以上的老年人群患病率为1000 10万随年龄增加而升高 男性稍高于女性本病的致残率较高 发病1 5年后 致残率为25 5 9年
2、时达66 10 14年时超过80 病因 环境因素 MPTP及类似毒素与PD发病有关遗传因素 PD多为散发 约10 有阳性家族史年龄因素 生理性多巴胺 DA 神经元退变 是PD促发因素目前认为帕金森病并非单一因素所致 而是多因素交互作用 组织病理 黑质多巴胺能神经元大量变性丢失 残留的神经元胞浆中有路易小体 Lewybody 形成生化病理脑内多巴胺含量减少基底节中多巴胺含量减少到80 以上时 临床出现帕金森病的临床症状 含色素的黑质致密部DA能神经元变性丢失 正常脑 PD脑 组织病理 生化病理 多巴胺 DA 和乙酰胆碱 Ach 是纹状体内两种重要的神经递质 功能相互拮抗纹状体多巴胺含量显著降低
3、乙酰胆碱系统功能相对亢进 这种递质失衡与肌张力增高 运动减少等运动症状的产生密切相关帕金森病的药物治疗原理正是基于纠正这种递质失衡 临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断 第二节帕金森病的临床特点 多60岁以后发病起病缓慢 逐渐进展静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其他症状 临床表现 临床表现 1 静止性震颤 statictremor 常为本病的首发症状拇指与食指 搓丸样 动作自一侧上肢开始 不对称安静时出现 随意运动减轻紧张时加剧 入睡后消失 静止性震颤 临床表现 2 肌强直 rigidity 特点 伸肌和屈肌的张力同时增高被动运动关节时阻力均匀一致增加肌强直 静止性震颤 均匀阻力有断续停顿 似转
4、动齿轮 铅管样强直 齿轮样强直 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 随意运动减少和动作缓慢表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 面具脸 行走 转身缓慢手指精细动作困难 写字过小症 口 舌 咽和腭肌运动障碍出现构音障碍 临床表现 4 姿势步态异常屈曲体姿早期 下肢拖曳 上肢摆动减少后期 小步态 启动困难行走时 小步前冲 慌张步态 慌张步态 临床表现 5 其他症状自主神经症状 精神症状自主神经系统症状 多汗 顽固性便秘 直立性低血压 皮脂腺分泌亢进精神方面有抑郁 焦虑 认知障碍 辅助检查 血 脑脊液常规化验均无异常生化检测高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低基因诊断用DNA印
5、迹技术 PCR DNA序列分析等可能发现基因突变功能显像诊断PET或SPECT检测可显示脑内DAT功能显著降低 DA递质合成减少 可早期诊断及监测病情 诊断及鉴别诊断 诊断依据中老年发病 缓慢进展性病程 必备运动迟缓及至少具备静止性震颤 肌强直或姿势步态异常中的一项 结合对左旋多巴治疗敏感即可做出临床诊断鉴别诊断与其他原因引起的帕金森综合征 伴发帕金森病表现的其他神经变性疾病及特发性震颤 抑郁症 脑血管病鉴别 第三节康复评定 身体功能评定日常生活活动能力评定认知功能评定心理功能评定帕金森病综合评定 身体功能评定 关节活动范围测量肌力评定手法肌力测定肌张力评定Ashworth痉挛量表或改良Ash
6、worth痉挛量表 身体功能评定 平衡能力评定主观评定观察法量表评定法Berg平衡量表 Tinnetti量表 站起 走 计时测试 功能性前伸及跌倒危险指数客观评定平衡仪测试法 身体功能评定 步行能力评定观察法测量法步速和步长的测量10m步行速度评测足印法量表评定法Hoffer步行能力分级Holden步行功能分类 身体功能评定 吞咽功能评定反复唾液吞咽测试饮水试验吞咽障碍的辅助检查电视荧光放射吞咽功能检查 电视内窥镜吞咽功能检查等 构音障碍的功能评定Frenchay构音障碍评定法内容除 速度 项外分8类28项 每项按严重程度分为a至e五级 a为正常 e为最严重将评定结果填入表中 可判断异常的项目
7、所在中国康复研究中心评定法包括构音器官检查及构音检查两部分评定有无构音障碍及其种类和程度 并推定原发疾病及损伤程度 身体功能评定 日常生活活动能力评定 Barthel指数 BI 大便控制 小便控制 修饰 用厕 进食 转移 步行 穿着 上下楼梯及洗澡等10项总分为100分 得分越高 独立性越好功能独立性评定 FIM 6个方面18项内容自理活动6项 括约肌控制2项 转移3项 行走2项 交流2项及社会认知3项总分最高为126分 最低18分 得分越高 独立水平越好 反之越差 认知功能评定 简明精神状态检查法 MMSE Rivermead行为记忆能力测验韦氏成人智力量表 心理功能评定 抑郁量表汉密尔顿抑
8、郁量表 HAMD 抑郁自评量表 SDS 焦虑量表汉密尔顿焦虑量表 HAMA 焦虑自评量表 SAS 综合评定 统一帕金森病评分量表 UnifiedParkinson sDiseaseRatingScale UPDRS 系统 项目多 比较精细 广泛应用于帕金森病临床研究和疗效评估中包括精神 行为和情绪 日常生活 运动检查 治疗的并发症四大项评分越高说明功能障碍程度越重 反之较轻 帕金森病综合评定 Hoehn Yahr分级法 级 身体一侧震颤 强直 运动减缓或只表现为姿势异常 级 身体双侧震颤 强直 运动减缓或姿势异常 级 级所有症状和体征 程度加重 出现平衡功能的减退 不同程度地影响日常活动能力
9、但仍完全独立 在静态站立位下突然被他人向后拉 不能保持原位 后退2步以上 级 日常活动在努力下也需要部分 甚至全部的帮助 级 需借助轮椅或被限制在床上 临床上 级早期PD 级中期PD 级晚期PD 帕金森病综合评定 修订的Hoehn Yahr分级 0级 无症状1级 单侧疾病1 5级 单侧 躯干受累2级 双侧疾病 无平衡障碍2 5级 轻微双侧疾病 后拉试验可恢复3级 轻 中度双侧疾病 某种姿势不稳 独立生活4级 严重残疾 仍可独自行走或站立5级 无帮助时只能坐轮椅或卧床 帕金森病综合评定 韦氏帕金森病评定法 Webster sParkinson sdiseaseevaluationform 手运动
10、障碍 肌强直 姿势 上肢伴随运动 步态 震颤 面部表情 坐位起立 言语 生活自理能力等十项进行评分0为正常 1为轻度 2为中度 3为重度0 10分为轻度 11 20分为中度 21 30分为重度 帕金森病综合评定 Hoehn Yahr分级与生活功能程度 第四节康复治疗 治疗原则应采取综合治疗 包括药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗及护理等只能改善症状 不能阻止病情发展 第四节康复治疗 临床治疗康复治疗 临床治疗 药物治疗 首选 最主要 原则掌握好用药时机 疾病早期无需特殊治疗 应鼓励患者进行适度的活动 影响日常生活和工作能力时才进行药物治疗从小剂量开始 缓慢递增 以最小剂量达到较满意的疗效强
11、调个体化特点 临床治疗 外科手术苍白球毁损术丘脑毁损术脑深部电刺激术 临床治疗 细胞移植治疗及基因治疗尚处在动物实验阶段 康复治疗 帕金森病是一种慢性进展性病变 康复治疗不能改变疾病本身的进程与结局 只是改善症状的辅助治疗手段采取综合性的康复治疗方法 可延缓病情发展 推迟药物的应用减轻功能障碍的程度 提高患者活动能力及延长生活自理的时间 预防畸形的发生适用于所有帕金森病患者 尤其是早中期患者 康复治疗近期目标 保持主被动关节活动度以满足患者功能性活动的需要加强患者躯干旋转 重心转移和平衡训练改善患者运动幅度 速度和灵活性进行扩胸训练 维持或增加肺活量及说话能力纠正不正常姿势 改善步态维持或改善
12、患者耐力改善或维持患者的独立生活能力和生活质量教会患者节省能量和工作简化技术改善患者心理状况及适应对生活方式的调整 预防和减少继发性损伤的障碍发生教会患者代偿策略维持患者日常生活活动能力 延长寿命 提高生命质量帮助患者和家属调整心理状态 康复治疗远期目标 康复治疗 物理治疗作业治疗构音障碍训练吞咽训练心理治疗认知训练传统康复治疗辅助装置的应用和环境改造 物理治疗 运动疗法松弛训练维持和改善关节活动度训练姿势训练平衡训练协调训练步态训练其他训练面肌训练呼吸功能训练维持治疗 物理因子治疗水疗热疗离子导入治疗神经肌肉电刺激治疗肌电生物反馈 运动疗法松弛训练头 下肢反向运动 物理治疗 运动疗法松弛训练
13、双肩部反向运动 物理治疗 运动疗法松弛训练头 颈 肩 腰部组合运动 物理治疗 物理治疗 运动疗法维持和改善关节活动度训练注意 避免过度牵拉 疼痛和软组织损伤 物理治疗 运动疗法姿势训练坐位持棒体操 物理治疗 运动疗法姿势训练站位持棒体操 物理治疗 运动疗法姿势训练站位持棒体操 物理治疗 运动疗法平衡训练静态平衡动态平衡他动平衡协调训练模仿治疗师的手足交互运动 物理治疗 运动疗法协调训练上 下肢反向运动 物理治疗 运动疗法协调训练坐位下伸腿击掌 物理治疗 运动疗法协调训练上肢翻转交叉 物理治疗 运动疗法步态训练按地板标记行走 物理治疗 运动疗法步态训练上 下肢协同运动训练 物理治疗 运动疗法步态
14、训练足离地训练 物理治疗 运动疗法步态训练迈步击掌 物理治疗 运动疗法步态训练上肢摆动和躯干旋转训练 物理治疗 运动疗法步态训练跨步训练 8 字步行训练 物理治疗 物理因子治疗缓解肌强直为主水疗热疗离子导入治疗神经肌肉电刺激治疗肌电生物反馈 物理治疗 作业治疗 手的训练日常生活活动能力训练早期训练中晚期训练家务照料和安全 作业治疗 手的训练旋前 旋后训练 作业治疗 手的训练抓放训练 作业治疗 手的训练手精细运动训练 作业治疗 日常生活活动能力训练早期训练重点选择穿脱衣服 坐 站转换 进出厕所 淋浴间或浴池 携物行走 上下车等活动作为训练内容中晚期训练维持其原有的功能和活动能力 加强安全性防护
15、提供简单 容易操作 省力的方法完成活动家务照料和安全按照原有的习惯安全地从事家务活动及自我料理 坐 站转换训练 作业治疗 为启步行走准备站立训练 作业治疗 构音障碍训练 呼吸训练放松训练构音改善的训练克服鼻音化的训练韵律训练 吞咽训练 舌的灵活性训练 舌肌力量训练 头 颈及肩关节活动范围训练用力吞咽法 门德尔森 Mendelsohn 吞咽手法 用力憋气练习和假声练习增强声带内收能力训练如患者存在严重僵直 姿势改变困难 需要调整饮食或采用非经口进食的方法 心理治疗 大约有40 50 的帕金森病患者会产生抑郁情绪和依赖倾向采取认知疗法 向患者讲解疾病的相关知识 了解自己病情 正确对待疾病 促进患者
16、对现实情况的适应可采取团体治疗方法 定期举行病友交流会 家庭和社会的支持 认知训练 提高记忆力的训练视觉记忆的训练地图作业训练法彩色积木排列训练法智力障碍康复训练训练获取信息的能力排列数字处理问题的顺序从一般到特殊的推理分类预算 传统康复治疗 中药针灸按摩传统体育运动气功 太极拳 辅助装置的应用和环境改造 为预防畸形 可让患者穿戴必要的矫形支具为防止跌倒 给患者配备合适的助行稳定用具桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲 10 体位下工作尽量去掉房间内的地毯和垫子 防止患者被绊倒卫生间尽量无障碍 墙壁上安装把手 康复治疗注意事项 康复治疗要与药物治疗密切配合 只有在药物治疗的前提下 康复治疗才能取得显著的疗效康复治疗对患者功能障碍的改善是渐进性的 需要患者及家属的主动参与 长期 规律的训练训练要循序渐进 避免疲劳避免抗阻运动训练中要加强心理疏导康复治疗中要注意对患者的保护 仔细观察患者的反应 及时调整治疗方案 第五节康复结局 帕金森病是一种慢性进展的神经系统变性疾病 无法治愈 生存期5 20年得到及时诊断和正确治疗的多数患者 在疾病的前几年可继续工作或生活质量较好 数年后逐渐丧
