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1、急诊与灾难医学 急性中毒 陕西省人民医院急诊内科主任医师刘丹平 概述 引起中毒的化学物质称为毒物 poison 根据来源和用途不同可将毒物分为 工业性毒物药物农药有毒动植物 定义 中毒 poisoning 是指有毒化学物质进入人体后 达到中毒量而产生全身性损害 急性中毒分类 中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致 起病急骤 症状严重 病情变化迅速 不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果 起病缓慢 病程较长 缺乏特异性诊断指标 不属于急诊范畴 急性中毒病因 职业性中毒有毒原料 辅料 中间产物 成品保管 使用 运输生活性中毒误食 意外接触有毒物质用药过量 自杀或谋害
2、毒物代谢 毒物吸收呼吸道 烟 雾 蒸气 气体一氧化碳消化道 各种毒物经口食入皮肤粘膜 苯胺 硝基苯 四乙铅 有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化 还原 水解 结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加 对硫磷氧化成对氧磷 毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出 严重食物中毒 2002 9 14 南京江宁汤山200人严重食物中毒 中毒机理 局部的刺激腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干扰细胞膜或细胞器的生理功能受体的竞争结合 询问中毒病史 询问毒物接触史 毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状 特殊气味生活情况 精神状况 发病地点发病经过病人职业既往病
3、史和服药情况家中药品有无缺少 询问中毒病史 怀疑一氧化碳中毒 了解病人卧室有无炉火及烟筒 同室人情况 怀疑职业性中毒 询问职业 工种 工龄 接触毒物的种类和时间 环境条件 防护措施及是否发生过中毒事故 对无明确接触史的患者 出现不明原因的抽搐 昏迷 休克 呼吸困难等 都应想到中毒的可能 怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等 怀疑食物中毒询问进食的种类 来源和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀询问发病前精神状态 自杀现场有无空药瓶 药袋或剩余药物及标签等 注意 临床表现 皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变发红 紫绀 黄染各种皮炎 眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害 神经系
4、统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等 临床表现 呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等 循环系统症状心律失常心脏骤停休克 泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全 临床表现 血液系统症状贫血白细胞减少出血发生白血病 消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常 临床表现 实验室检查 常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量 实验室检查作为辅助诊断 毒物定性定量检查 毒物体内代谢产物检查 毒物中毒机理检查 毒物选择性对器官损害的机能检查 急性中毒诊断 中毒病人应注意检查神志状态 清醒 矇眬 昏迷或谵妄 患者衣物有无药 毒 渍 颜色和
5、特殊气味皮肤有无皮炎性损害 伤口及出血等 皮肤 口唇颜色有无改变 紫绀 樱红 苍白或灰白色等 结膜有无充血 巩膜有无黄染 视力有无减退或突然失明 急性中毒诊断 中毒病人注意检查注意瞳孔大小 对光反应注意呼吸速率 节律 有无呼吸困难 肺部有无罗音 呼气有无特殊气味注意心率快慢 节律是否整齐 有无心律失常 以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物 粪 尿 的颜色 气味 腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛 1 2 3 4 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻无症状 中毒时期评估 中毒前期 中毒期 恢复期 同种毒物中毒患者 入院时可能处于中毒不同时期 急性中毒治疗 停止毒
6、物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐 洗胃 导泻 灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿 供氧 血液净化 血液透析 血液灌流 血浆置换 特殊解毒药的应用 对症治疗 洗胃液选择及注意事项 急性中毒治疗 中毒性脑水肿 中毒性肾功能衰竭 中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎 对症治疗 帮助危重病人度过险关 脱水药物 降温和冬眠疗法 肾上腺皮质激素 高压氧 保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者 静滴低分子右旋糖酐 应用碳酸氢钠碱化尿液 解除血管痉挛 增加肾血流量必要时透析治法 增加肺泡气体交换 减少渗出 纠正缺氧 激素 气管解痉药 抗感染 利尿剂等 急性中毒性肝炎 卧床休息 供足热量 积极解毒和保肝治疗 第二节急性
7、有机磷杀虫药中毒 有机磷杀虫药分类 剧毒类如甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 高毒类甲基对硫磷 甲胺磷 氧乐果 敌敌畏中度毒类乐果 敌百虫 乙酰甲胺磷 高灭磷 低毒类马拉硫磷 有机磷杀虫药中毒发病机制 乙酰胆碱 信使 生理功能 乙酰胆碱酯酶 有机磷杀虫药 磷酰化胆碱酯酶 堆积 胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 丁酰胆碱酯酶 神经末梢恢复较快 红细胞的乙酰胆碱酯酶 红细胞再生 有机磷杀虫药中毒临床表现 1 急性中毒表现 2 迟发性多发性神经病 3 中间型综合征 4 局部损害 有机磷杀虫药中毒临床表现 毒蕈碱 M 样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样
8、表现N样症状 先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动 肌肉强直性痉挛 直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕 头痛 严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒 反跳 现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2 3周 感觉 运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24 96小时突然发生死亡 有机磷杀虫药中毒实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标 中毒程度 疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定 有机磷杀虫药中毒诊断 是否中毒 诊断 中毒程度 中毒程度分级 有机磷杀虫药的治疗 迅速清除毒物特效解毒药的应用早期 足量 联合 重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗 胆
9、碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效 减少副作用 胆碱酯酶复活剂 对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大 抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 抗胆碱药 争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转治疗应达到阿托品化瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥和颜面潮红 肺湿罗音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔扩大 神志模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷和尿潴留 抗胆碱药长托宁 盐酸戊乙奎醚 使用简便 安全 长效和疗效确实特异性强 作用时间长和毒副作用小轻度 中度和重度中毒 首次使用剂量分别为1 0 2 0mg 2
10、0 4 0mg和4 0 6 0mg 根据症状可重复半量长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干 皮肤干燥和气管分泌物消失为主 而与传统的 阿托品化 概念有所区别 有机磷杀虫药并发症 主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停 第三节氨基甲酸酯类 拟除虫菊酯类 有机氮类杀虫药中毒 概述 病因因生产或使用不当 自服或误服使毒物进入体内 发病机制 氨基甲酸酯类杀虫药毒理与有机磷杀虫药相似 可直接抑制乙酰胆碱酯酶 因其在体内易水解失活 胆碱酯酶活性常于2 4小时后自行恢复 发病机制 拟除虫菊酯类杀虫药选择性抑制神经细胞膜钠离子通道 M 闸门的关闭 使除极化期延长 引起
11、感觉神经反复放电 脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强 导致肌肉持续收缩 发病机制 有机氮类杀虫药 杀虫脒 除有麻醉作用和心血管抑制作用外 其代谢产物的苯胺活性基团还可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白 导致缺氧 发绀和出血性膀胱炎 诊断及急诊处理 第四节百草枯中毒 第四节百草枯中毒 百草枯是速效触灭型除草剂 喷洒后能够很快发挥作用 接触土壤后迅速失活 草快20 百草枯溶液为绿色百草枯可经胃肠道 皮肤和呼吸道吸收 我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺的损害为特点 多脏衰 百草枯中毒的临床表现 消化系统 口腔烧灼感 舌 咽 食道及胃黏膜糜烂 溃疡 吞咽困难 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 呕血 黑便
12、胃肠穿孔 严重者2 3日后出现中毒性肝病 肝区疼痛 肝脏肿大 黄疸 肝功异常 呼吸系统 肺损伤最为突出严重者24 48小时出现呼吸困难 发绀肺水肿或肺出血 常在1 3天因ARDS死亡 小剂量中毒早期可无呼吸系统症状 也可出现咳嗽 咳痰 胸闷 胸痛 呼吸困难 发绀 双肺可闻及干 湿啰音 经抢救存活着 1 2周出现肺间质纤维化 肺功能障碍导致顽固性低氧血症 进行性呼吸困难 呼吸衰竭而死亡 百草枯中毒的临床表现 肾脏 中毒后2 3日出现蛋白尿 管型 血尿 少尿 血肌酐及尿素氮升高 严重者发生急性肾功能衰竭 中枢神经系统 头晕 头痛 幻觉 昏迷 抽搐皮肤与粘膜 局部出现暗红斑 水疱 溃疡等 指甲脱色
13、断裂 甚至脱落 眼部 结膜及角膜水肿 灼伤 溃疡等 其他 发热 心肌损害 鼻出血等 百草枯中毒严重程度分型 轻型 摄入百草枯的量 20mg kg 无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂 溃疡 可出现呕吐 腹泻 百草枯中毒严重程度分型 中到重型 摄入百草枯的量 20mg kg 部分患者可存活 但多数患者2 3周内死于肺功能衰竭 服后立即呕吐者 数小时内出现腹泻 腹痛 口和喉部溃疡 1 4日内出现肾功能衰竭 肝损害 低血压和心动过速 1 2周内出现咳嗽 咯血 胸腔积液 随着肺纤维化出现 肺功能恶化 百草枯中毒严重程度分型 暴发型 摄入百草枯量 40mg kg 1 4日内死于多器官衰竭 口服后立即呕吐者 数小
14、时到数天内出现腹泻 腹痛 肝肾功能衰竭 口和喉部溃疡 胰腺炎 中毒性心肌炎 昏迷 抽搐甚至死亡 百草枯中毒处理 阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄 防止肺纤维化 对症与支持疗法 百草枯无特效解毒剂 必须在中毒早期控制病情发展 阻止肺纤维化的发生 百草枯中毒处理 阻止毒物继续吸收 脱去污染衣物 肥皂水清洗皮肤 毛发 眼部清水冲洗 立即催吐并口服白陶土悬液或就地取材用泥浆水100 200ml口服 白陶土洗胃后口服活性炭或15 的漂白土 吸附剂 导泻 注意 洗胃时避免粗暴操作导致食道 胃穿孔 百草枯中毒处理 加速毒物排泄 输液 利尿剂 6 12小时内血液净化治疗 血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5 7
15、倍 如果患者血中百草枯浓度超过30ml L 预后极差 百草枯中毒处理 防止肺纤维化 肾上腺皮质激素免疫抑制剂氧自由基清除剂注意 不吸氧氧分压低于40mmHg或出现ARDS时大于20 浓度氧气吸入 或呼吸末正压通气 肺损伤早起给予正压机械通气联合激素对百草枯中毒引起的难治性低氧血症患者具有重要意义 百草枯中毒处理 对症及支持 保护胃黏膜保护肝 肾 心肌功能防止肺水肿预防 控制感染 第五节急性灭鼠剂中毒 急性灭鼠剂中毒概述 灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物的化合物抗凝血类灭鼠剂 如敌鼠钠 溴鼠隆等中枢神经系统兴奋性灭鼠剂 如毒鼠强 氟乙酰胺等其他 如无机化合物类 磷化锌 等病因误食故意服毒或投毒生产加工
16、 急性灭鼠剂中毒发病机制 溴鼠隆 大隆 干扰维生素K利用 抑制凝血因子及凝血酶原合成 出血毒鼠强 四亚甲基二砜四胺 拮抗 氨基丁酸 GABA 受体 导致中枢神经系统过度兴奋 惊厥氟乙酰胺 敌蚜胺 抑制乌头酸酶 三羧酸循环受阻 抽搐磷化锌抑制细胞色素氧化酶 阻断电子传递 抑制氧化磷酸化 造成组织缺氧 意识障碍并诱发惊厥氯化锌对胃粘膜强烈刺激和腐蚀 胃黏膜溃疡 出血 急性灭鼠剂中毒的诊断及急诊处理 第六节镇静催眠药中毒 镇静催眠药分类 镇静催眠药是指具有镇静 催眠作用的中枢神经系统抑制药 可分为四类 苯二氮卓类地西泮 阿普唑仑等巴比妥类苯巴比妥 戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓类水合氯醛 格鲁米特等吩噻嗪类 抗精神病药 氯丙嗪 奋乃静等 镇静催眠药中毒的临床表现 苯二氮卓类 嗜睡 头昏 言语不清 意识模糊共济失调 较少出现长时间深度昏迷 休克及呼吸抑制 巴比妥类 轻度 服药量为催眠量2 5倍 嗜睡 记忆力减退 言语不清 判断及定向障碍 中度 服药量为催眠量5 10倍 昏睡或浅昏迷 呼吸减慢 眼球震颤 重度 服药量为催眠量10 20倍 深昏迷 呼吸浅慢甚至停止 血压下降 体温不升 可并发脑水肿
