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1、颅脑外伤的康复 掌握 GCS GOS记分法 昏迷概念 持续性植物状态概念 外伤性脑损害的感知认知障碍的康复训练 了解 外伤性癫痫 外伤后脑积水 外伤后低颅压综合症 脑外伤后综合症 昏迷等合并症的治疗 及并发症的处理 颅脑外伤各期的康复治疗 一 概述 在全身各部位损伤中 其发生率仅次于四肢损伤 原因大多为坠落伤 斗殴和交通事故 创伤继心脏病 恶性肿瘤 脑血管意外之后成为第四位死因 伤情复杂严重 死亡率高 经抢救治疗 大部分患者虽然幸存下来 但常遗留有不同程度的神经功能障碍 诸如意识 运动 感觉 言语 认知功能 排便排尿等方面的障碍 分类 开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤火器性和非火器性颅脑损伤原发
2、性脑损伤分为脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 丘脑下部损伤等 继发性颅脑损伤包括脑水肿 脑肿胀和颅内出血及血肿等 脑震荡 一过性的脑功能障碍 逆行性遗忘 脑挫裂伤 临床表现 1 意识障碍 2 局灶性症状与体征3 头痛与恶心呕吐4 颅内压增高与脑疝 弥散性轴索损伤 属于惯性力所致的弥散性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉伤用 造成脑白质广泛性轴索损伤 临床表现 长时间的昏迷 原发性脑干损伤 昏迷瞳孔改变锥体束征去大脑强直呼吸循环功能紊乱 下丘脑损伤 早期的意识障碍高热或低温尿崩征水和电解质紊乱消化道出血急性脑水肿 颅脑损伤的预后 轻型 出现头痛 头昏 焦虑 注意力难以集
3、中 抑郁等脑外伤后遗症 严重 遗留偏瘫 失语 记忆缺失 感知和认知障碍等合并症和后遗症 特重型 持续性植物状态死亡 二 颅脑损伤的预后评估 颅脑外伤后 决定预后最重要的因素是脑损伤的程度 它由昏迷的深度和持续时间来标志 文献报告昏迷持续超过一周 常会有智能或躯体上的永久性残疾 或者二者都有 由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2 3天内 昏迷的评定 对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时 一定要保证病人的呼吸道通畅 使病人得到充足的氧气供应 同时要维持血压和良好的末梢循环 否则不仅评定结果不可靠 还会延误病人抢救 伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表 GCS 来测量 Glasgow昏
4、迷评分标准 GCS 睁眼 语言表现 和肢体运动 三个因素 轻型 13 15分 伤后昏迷时间在30分钟以内 中型 9 12分 伤后昏迷时间为30分钟至6小时 重型 3 8分 伤后昏迷时间在6小时以上 或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 有人将3 5分者由重型分出 列为特重型 格拉斯哥结果分级 GOS 级 死亡 D 级 持续性植物状态 PVS 长期昏迷 呈去皮质或去脑强直状态 病人可有睁眼 吸吮 呵欠与局部运动反应 级 重度残疾 SD 不能独立生活 需他人照顾 有意识 由于认知行为或躯体上的残疾 包括构音障碍和言语障碍 患者24小时要人照顾 级 中度残疾 MD 患者不能恢复到原来的活动水
5、平 但能生活自理 可表现有记忆或性格改变 轻偏瘫 吞咽困难 共济失调 继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹 级 恢复良好 GR 可以恢复到原来的社会活动和职业活动 成人能工作 学生能就学 可能有轻度持久性遗患 GCS和预后的关系 其它评估预后的指标 颅内压 ICP 监测 体感诱发电位检查 SEP 瞳孔反射 冰水灌注试验 脑电图 EEG 和脑地形图 其他 早期检测磷酸肌酸激酶 AKP BB 血糖 皮质 甲状腺激素及年龄 颅脑损伤康复评定内容 昏迷的评定运动功能障碍的评定感觉功能障碍的评定感知 觉 和认知障碍的评定言语障碍的评定 三 昏迷和持续性植物状态 昏迷定义和预后 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体
6、运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍 对强烈的疼痛刺激也不能觉醒 意识障碍分为嗜睡 somnolence 和神志错乱 confusion 浅昏迷 stupor 中度昏迷 semicoma 深昏迷 醒状昏迷 在去皮质状态时 由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损 皮质的高级神经活动 意识内容或心理活动 完全丧失但当皮质下功能尚保留或业已恢复时 觉醒 睡眠周期常存在 这种单纯的高级神经活动的极度抑制 而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失 觉醒状态依然存在的分离状态 临床上称为醒状昏迷 是昏迷的一种特殊形式 植物状态 VS 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠 觉醒周期
7、 不能理解或表达言语 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟踪运动 下丘脑及脑干功能基本保存 康复治疗 加强颅脑外伤初期的处理 尽早采取措施避免发生严重的脑缺血 缺氧 严密监测颅内压和血气值 及时排除颅内血肿 控制脑水肿 降低颅内压 防止一切可能发生的合并症 使病情尽快趋于稳定 防止持续性植物状态的发生 给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂 改善脑血液供应和提高氧含量 四 颅脑外伤后常见的合并症及后遗症的处理 脑脊液漏和外伤后颅内积气 颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏 外伤性气颅 几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房而致 故常合并脑脊液漏 颅神经损伤 颅神经损伤多系颅底骨折所致 或因脑干损伤累及
8、颅神经核 或继发于颅内高压 脑膜炎及血供障碍 外伤性癫痫 早期癫痫 即刻或近期发作 指伤后24小时内发生癫痫 约占30 中期癫痫 延期或晚期发作 系指伤后24小时至4周内发生的癫痫 约占13 晚期癫痫 远期或习惯性发作 是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫 约占84 外伤性癫痫用药的原则 使用最小剂量 完全控制发作 又不产生副作用 故剂量应从小开始 逐渐增加到完全控制发作 并根据病人发作的时间 有计划地服药 所选定的药物一旦有效 最好是单一用药 不轻易更换 并行血药浓度监测 维持血药浓度直至完全不发作2 3年 再根据情况小心逐步缓慢减药 若达到完全停药后仍无发作 则可视为临床治愈 对
9、少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时 则需行手术治疗 外伤后颈内动脉痉挛和闭塞 脑血管造影检查可以直接显示动脉闭塞的具体部位和程度 有助于治疗的决择可谓最有价值的诊断方法CT MRI 多普勒超声检查 TCD 正电子发射断层扫描及放射性核素闪烁脑血管造影等亦有助于了解脑缺血或梗死的情况 外伤后脑积水 在脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见 大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激 可引起无菌性炎症反应 在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连 甚至堵塞蛛网膜绒毛 从而造成脑脊液的循环和吸收障碍 引起一侧或双侧脑积水 颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术 外伤后低颅压综合征 颅内低压综合征
10、 系指病人侧卧腰穿压力在7 84kpa以下所产生的综合性症候群 原因 可能原发于伤后脑血管痉挛 使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制 亦可能继发于脑脊液漏 休克 严重脱水 低血钠症 过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等 另外 因外伤时脑脊液向椎管强力冲击 造成腰神经根袖囊撕裂亦有可能使脑脊液漏入硬脊膜外间隙 从而导致低颅压 外伤后脑膨出 开放性颅脑损伤特别是穿透性火器伤之后 由于头皮 颅骨及硬脑膜均已开放 甚至伴有头皮 颅骨及硬脑膜的缺损 如果伤后早期曾有颅内出血 脑水肿脑肿胀而引起的颅内压增高 则易造成脑组织从颅骨缺损处向外膨出犹如蕈状 故又有脑蕈之称 脑外伤后综合征 脑外伤病人在急性创伤恢
11、复之后 仍有许多自觉症状长期不能消除 但临床上又没有确切的神经系统阳性体征 甚至通过CT MRI等检查亦无异常发现 这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤 伤后一般情况恢复较好 但头昏 头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈 如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转时 即称之为脑外伤后综合征 运动障碍 颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤 常遗留偏瘫 肌张力异常 共济 平衡和协调功能障碍等后遗症 感知 认知障碍 感知 perception 是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力 认知 cognition 是指大脑处理 储存 回忆和应用信息的能力 感觉 知觉 认知 运用 运动
12、感觉 知觉 认知 运用 运动 失用症 失认症 左右大脑半球正常功能和功能障碍比较 觉醒 arousal 和注意 attention 障碍 学习和记忆障碍 额叶功能障碍 治疗 对感知障碍的训练 对认知障碍的训练 对感知障碍的训练 感知觉 perception 障碍是颅脑损伤后的常见症状 往往成为康复训练的巨大障碍 如有下列症状如 地理定向障碍 物体视觉失认 视觉空间失认 图象背景分辨困难 体像失认 单侧忽略 手指失认 结构性失用 穿衣失用 疾病失认等 应先行处理 在作业疗法中加强相关的训练 偏侧躯体失认评定 患者对自身的一半不能感知或否认瘫痪侧躯体是其自己的 为其总是缠绕着自己而烦恼 通过观察和
13、交谈来评定 单侧忽略评定 患者对大脑病损对侧的一半视野内物体不能感知而忽略 视而不知 常不刮该侧胡子 不吃该侧饭菜 不回避该侧障碍物 并非偏盲所致 Albert划杠测验 字母删除试验 Diller测验 高声朗读测验 平分直线测验 删除试验 让患者用笔在图上的每个线条中央划一短垂直线 一侧有明显遗漏为阳性 让患者将五角星全删去 一侧有遗漏为阳性 单侧忽略的评定 单侧忽略评定 平分直线 在一张白纸上画一条横线 请患者画一垂直短线将横线分为左右两段 不能完成者为阳性 也可将50cm软尺拉直 刻度背对患者令其指出中点 偏差过大 5cm 为阳性 绘图试验 请患者画一个钟面 如果将钟面画在纸的一侧 并将1
14、 12的数字集中一边 则为阳性 画其它物也忽视一侧 单侧忽略评定 1 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2 站在忽略侧与患者谈话和训练 3 对忽略侧提供触摸 拍打 挤压 擦刷 冰刺激等感觉刺激 并嘱其说出刺激的部位和感觉 单侧忽略 半侧空间失认 训练法 4 将患者所需的物品放置在忽略侧 要求其用健手越过中线去拿取 拣满桌硬币 5 鼓励患侧上下肢主动参与翻身 必要时可用健手帮助患手向健侧翻身 6 在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意 7 阅读文章时 在忽略侧一端放上色彩鲜艳的夹子 或使其用手摸着书的边缘 从边缘处开始阅读 避免漏读 8 穿衣时用镜子 单侧忽略 半侧空间失认 训练法
15、身体失认训练法训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称 再用人体拼板让患者自已拼配 同时 刺激患者身体的某一部分 让其呼出这一部分的名称 或呼出患者身体某一部分的名称 让其刺激自己身体的这一部分 也可以看图说明 让患者按要求指出身体各部分和呼出身体各部位名称 Gerstmann综合征评定 1 左右失认 检查者叫出左侧或右侧身体某一部分的名称 嘱患者按要求举起相应部分 不正确者为阳性 2 手指失认 检查前先让患者弄清各手指名称 然后检查者说出不同手指的名称 请患者伸出相应手指 不正确者为阳性 以中间三指出现错误多见 或指出相应手指 3 失写 请患者写下检查者口述的短句 不
16、能写者为阳性 4 失算 患者心算 笔算均有障碍 且完成笔算比心算更加困难 简单的心算可从65开始 每次加7 到100为止 不能算者为阳性 Gerstmann综合征评定 3 Gerstmann综合征训练法 1 左 右失认 治疗者经常提供左右方向的暗示 可说出左或右侧的参照物予以诱导 也可在物体的左或右侧系上彩带或重物予以区别 让患者反复辨认身体的左方或右方 接着辨认左方或右方的物体 左右辨认训练可贯穿于运动训练 作业训练及日常生活活动中 如 让我看看你的右脚 将左肘朝向我 2 手指失认 给患者手指以各种触觉刺激如用砂纸 冰等 至少2min 让其呼出该手指的名称 反复在不同的手指上进行 也可教患者做手指运动如树大拇指 屈食指 对指捏 做数字手势等 3 失读 给患者以能自动出现数目的作业 让他辨认和熟悉其中的数字 如玩扑克牌 投骰子等可以训练患者的数目知觉 有利于治疗数字失读 让患者阅读短句 短文 给予暗示或提醒 让他理解句和文的意义等 4 失写 辅助患者书写并告知写出材料的意义 着重训练健手书写 从系列书写 姓名 抄写开始 视觉失认 患者不再能够依靠视觉来辨识或辨识不清物体 相貌 颜色 形
