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1、激素在皮肤科的应用北京中医医院陈凯 对激素的评估 30年代 对很多皮肤病束手无策 坐以待毙 如天疱疮 红皮病 SLE等 自50年代激素广泛应用于临床后 极大地改观了这些病的预后 激素作为一种新的药物 临床上解决了很多问题 但也有一定的副作用 对激素的功过褒贬不一 医家有 人参杀人而无罪 大黄出力而无功 之说 尤其是病人对激素有一种不信任感 常误把激素当成性激素 因此笔者也常用 成也萧何 败也萧何 这一典故来比喻激素的功效和副作用 三 激素的定义 广义 由内分泌腺和内分泌细胞所分泌的一种具有高效能生物活性物质的总称 不经管道而直接排放到血液中 起重要的生理作用 如 胰岛素 甲状腺素等 狭义 特指
2、糖皮质类固醇激素或糖皮质激素 四 激素的生成 激素的药理作用 抗炎症作用 抑制各种原因引起的炎症 主要是非特异性抗炎作用 炎症急性期 抑制局部血管扩张 降低血管通透性 减少血浆渗出和白细胞浸润以及吞噬作用 减轻炎症 炎症后期 抑制毛细血管新生 纤维母细胞增生和肉芽形成 减轻炎症器官粘连和疤痕形成 降低机体抵抗力 可能导致炎症扩散与伤口愈合迟缓 抗过敏和免疫抑制作用 作用于多个环节 抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬 处理 抑制淋巴母细胞的增殖 加速致敏淋巴细胞的破坏 不抑制淋巴细胞因子合成 但抑制淋巴因子引起的炎症反应 小剂量抑制细胞免疫 大剂量抑制B细胞功能 抑制补体反应 抑制介质引起的反应 抗毒作用
3、 主要是抗内毒素 而对外毒素无效 提高机体对细菌内毒素的耐受力 减少应激反应引起的缓激肽 前列腺素等的产生 稳定溶酶体膜 减少炎性物质释放 作用于下丘脑体温调节中枢 具有退烧 减轻中毒症状 抗休克作用 主要用于过敏性休克 心源性休克 抗炎症 免疫抑制以及抗内毒素作用的综合结果 较大剂量时抑制肾上腺素 去甲肾上腺素 加压素 血管紧张素 5 羟色胺和钙离子的血管收缩作用 改善微循环 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子形成 防止心输出量下降 对血液和造血系统的作用 增强骨髓造血功能 使Hb 血小板 WBC等升高 但使淋巴细胞数减少 对中枢神经系统的作用 减少脑中 氨基丁酸浓度 提高CNS的兴奋性 对消化
4、系统的作用 刺激消化腺分泌 增加胃酸和胃蛋白酶分泌 增加胃肠对胃酸的敏感性 抑制溃疡创面愈合 可能诱发溃疡 临床上正是利用激素的作用广泛用于过敏性休克 心源性休克 结缔组织病 过敏性疾患 血液病 眼科 防止炎症后遗症及粘连渗出等 常用激素的品种及特点 激素的换算 一片等于一片 药品生产厂家生产药品时已经将量效关系考虑在内 不同品种的药品每片效力相等 即20mg氢化可的松 5mg强的松 5mg强的松龙 0 75mg地塞米松 0 6mg倍他米松 激素在皮肤科的临床应用 一 激素的用法 口服 强的松 强的松龙 地塞米松 DF 等静脉 地塞米松 氢化可的松 HY 甲基强的松龙等肌注 地塞米松 得保松
5、diprospan 等局部注射 强的松龙混悬液 去炎松 得保松等外用 氢化可的松 去炎松 尤卓尔 艾洛松 派瑞松 荷洛松等 其中口服又有以下用法 对于口服的患者 护士应监督其服下 为便于核对 也可用龙胆紫标记 口尝 味苦 冲击疗法 适应症 某些自身免疫性疾病经使用常规剂量激素治疗无效 如SLE脑病 增殖性肾炎 严重皮肌炎 中毒性表皮松解症 TEN 等 方法 大冲击为甲基强的松龙1g溶于5 GS 静脉滴注 3 12小时 每日一次 连续3 5天为一个疗程 然后改为原治疗量 小冲击为甲基强的松龙80mg即20片 相当于DF15mg 静脉滴注 注意事项 正确掌握适应症 不可滥用 甲基强的松龙对光敏感
6、注射中须避光 甲基强的松龙治疗剂量和中毒量接近 可能引起骤死 须与患者及家属交代病情 如选用地塞米松冲击 注意分次滴注 选用5mg 支包装 避免出现精神症状及过敏反应 注意监控患者水 电解质平衡与心脏功能 二 激素的使用剂量 以下均指强的松的剂量 以上是一般情况下激素使用剂量 临床还应针对病情 具体情况具体分析 内经 素问 六元正纪大论 云 妇人重身 毒之何如 曰 有故无殒 亦无殒也 有病则病挡之 说明了对激素的耐受性因人而异 三 糖皮质激素在皮肤科应用中的使用原则 适应症 1 急性或危及生命的疾病 如过敏性休克 喉头水肿 巨大型荨麻疹等 2 某些急性自限性疾病 重症药疹 重症多形红斑 TEN
7、等 3 某些病程长 病损广泛的疾病 如小疱病 脓疱型银屑病 疱疹样脓疱病 连续性肢端皮炎 角层下脓疱病 脓疱性细菌疹等 4 某些亚急性或慢性 病情严重 威胁生命且又需长期治疗的皮肤病 如胶元病 天疱疮 白赛氏病 变应性血管炎等 四 常见皮肤病的激素用法 1 过敏性休克 喉头水肿 血管神经性水肿 氢化可的松200 400mg 日 静脉滴注 控制病情后改口服 逐渐减量 普通荨麻疹不宜用激素 必要时要先用肾上腺素 付肾素 2 大疱性皮肤病 天疱疮 使用大 超大剂量 强的松60mg 日 观察一周如果无效 则翻倍或加原剂量的50 病情控制无新发水疱2周 总计约4周 后开始减量 依病情需要使用维持量 类天
8、疱疮 使用中 大剂量 强的松40mg 日 方法基本同天疱疮 3 SLE 无肾脏损害者可不用 并发肾脏损害者多使用中 大剂量 强的松40 60mg 日 病情控制后逐渐减量 约4周 需要维持剂量 部分患者 如有精神症状者 需要超大剂量或冲击治疗 4 皮肌炎 中 大剂量 强的松40 60mg 日 病情控制后 一般三个月 方可逐渐减量至维持剂量 不能减太快 5 药疹 轻症尽量不用 重症合并危象者 如痢特灵药疹 重症多型红斑型 红皮病型 血管炎型 急性发疹性脓疱病型 AGEP 及大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹等可用 但要注意原发病 一般用氢化可的松200 400mg 日或强的松40 60mg 日 重症用相
9、当于20mg氟美松量冲击 6 小疱病 一般尽量不用 文献报道 此类疾病不用激素者存活率比用激素者高 本人体会 该类疾病有恶化与缓解交替出现的特点 犹如地震中的强震和余震 且对多种药物过敏 治疗宜简单 病情严重 如皮损广泛 高烧 者 方可用 7 带状疱疹 轻症尽量不用 有以下情况可用 眼带状疱疹耳带状疱疹 面瘫 耳痛 及外耳道疱疹三联征 称为Ramsay Hunt综合征 带状疱疹后遗神经痛明显者 用法 5432 4321 注意 一周以内 病毒尚未大量复制前 配合抗病毒药 阿昔洛韦 用较好 若一周以后用药 要防止病毒播散 可用小剂量四环素 利用其免疫调节作用 还可配合中药及丙种球蛋白肌注 8 白赛
10、氏病 狐惑病 轻症尽量不用 有以下情况可用 全身中毒症状严重 伴有高热累及眼部溃疡面积大而深 疼痛剧烈伴有中枢神经系统病变血栓性大静脉炎 9 红皮病 轻症不用 伴红皮病反应者 持续性高热 弥漫性潮红 反复大量脱屑 肿胀显著 表浅淋巴结肿大 可用 10 染发皮炎 一般不用 如使用 可能继发疖肿 反而延误病情 11 银屑病 寻常型不用 无论皮损大小 防止 经验方 中的激素 关节病型可用小剂量强的松配合免疫抑制剂 关节 银屑病两者同时治疗 但重点放在银屑病 红皮病型一般不用 伴红皮病反应时可用 脓疱型伴高热时可用 12 湿疹病程缠绵 一般不用 13 血管炎 过敏性紫癜 变应性血管炎累及肾脏时可用 1
11、4 坏疽性脓皮病 皮损严重者可用 五 糖皮质激素的重要副作用 禁忌症及相应处理 1 对糖代谢的影响 抑制糖元异生 减慢分解 减少组织对葡萄糖的利用 使血糖升高 处理 宜递减激素 必要时用胰岛素 2 对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质分解 抑制合成 引起负氮平衡 伤口不愈合 骨质疏松 处理 补充维生素D及钙剂 给予高蛋白 低糖 低盐饮食 必要时可肌注苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮 3 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解 抑制合成 引起脂肪重新分布 向心性分布 导致类柯兴氏征 表现为向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤及皮下组织萎缩 痤疮 多毛 无力 易受感染等 处理 递减激素后 可自然消除 4 对水和电解质代谢的影
12、响 促进肾脏远曲小管重吸收钠和分泌钾 潴钠排钾 排钙 排磷 引起低血钾症 疲乏 腹胀 心电图异常 水肿 高血压 眼压增高等 处理 应定期复查电解质 监测血压及心电图 使用抗高血压药物 宜低盐饮食 不宜食发面食品 含NaHCO3 5 精神症状 引起精神兴奋 诱发或引起癫痫发作 与狼疮脑鉴别 精神症状 实验室指标与激素用量的关系 神经系统器质性损害 人格障碍等存在与否 处理 奋乃静或氟哌啶醇 6 感染和肿瘤扩散 细菌 结核 病毒 真菌感染 毛囊虫病 条件致病菌趁虚而入 伪膜性肠炎较常见 由于激素能掩盖症状 易被忽视和误诊 处理 激素治疗的全过程均应监护感染 视情况选择有效的抗感染药物 要牢记感染往
13、往比疾病本身更能短时间致人于死亡 7 消化道溃疡及消化道出血 增加胃酸和胃蛋白酶分泌 降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力 抑制溃疡愈合 减弱血凝过程 处理 询问病史 化验大便潜血 给予常规治疗 8 致畸作用 服激素半年内不宜怀孕9 血液系统 出血倾向 如紫癜 10 激素依赖 长期使用 激素负反馈抑制垂体前叶分泌ACTH 突然停药或停药半年内可在应激 感染 创伤 手术 情况下突然发生头昏 恶心 呕吐 休克及低血糖昏迷等症状 处理 补充激素 11 外用激素 引起皮肤萎缩 松弛 毛细血管扩张 色素减退或沉着 感染 干燥 过敏性接触皮炎 毳毛增多 口周皮炎及酒渣鼻样皮疹 痤疮 粟丘疹等 局部注射 封闭 引起溃
14、疡 感染 萎缩 处理 面部和皱折部位皮肤禁用激素 外用强效激素 使用时间不宜过长 两周 感染部位禁用激素类药物 注意局部使用激素的全身吸收 使用糖皮质激素的禁忌症总结如下 高血压 糖尿病 手术前后或有创面者 溃疡病 肿瘤 诊断不明或药物不能控制的感染 结核 细菌 病毒 真菌 原虫 精神病 癫痫 青光眼 孕妇 骨质疏松 有出血倾向者 六 激素的加量和减量 加量 足量开始如未能控制症状 可将剂量增加50 100 切忌爬坡 减量 凡用药超过一周者 均应逐渐减量 每次减量不宜超过原剂量的10 20 当激素减至相当于强的松30mg 日时 可改为晨起顿服 减至15mg 日 可改为隔日或间日服 小剂量长疗程
15、和大剂量短疗程有殊途同归作用 减激素是门学问 也是门艺术 七 应用激素中应注意的几个问题 1 激素的增减应视不同疾病 病情变化及实验室检查而定 如 药疹 大踏步前进 大踏步后退 即足量开始 快速递减 胶原病 SLE根据 补体C3 或 ANA dsDNA 及临床改善情况而定 皮肌炎根据肌力改善及肌酶谱情况而定 天疱疮根据血中直接免疫荧光抗体滴度而定 2 激素用量超过7天 不可骤停 应该递减 否则出现戒断症状 如肌肉关节痛 乏力 情绪低沉 无欲状态 严重者可发热 恶心 呕吐 及反跳 但使用强的松30mg 日量 一周以内可以骤停 3 若激素使用过程中效果不显著 相持状态 可以考虑从外围入手 改换品种
16、 改变给药途径 加强抗感染 激素不够 抗生素补 补充蛋白质 4 激素的退烧作用明显 如果24H以内不退烧 应考虑是否存在感染问题 5 激素掩盖症状 使用过程中即使出现低烧 也应予以足够重视 6 合并感染 一定要选用强有力的抗菌素 否则宁可不用激素 合并肿瘤 一定要与抗肿瘤药合用 如皮肌炎 7 分清原发病和继发病 要重视原发病的治疗 如对药疹 要追问因为什么病吃药 原来的病好没好 8 若病人出现类柯兴氏征 病也快痊愈时 疗效越明显 副作用也最大 此时切不可掉以轻心 9 对复发病人 原来用多大量激素控制住病情 此次起始也要用多大量 控制不住再加量 此为激素的免疫记忆现象 10 修改医嘱时 应核对当天剂量 并向护士交代 防止漏服和多服 如强的松20mgTid25mgBid 11 激素和免疫抑制剂可合并使用 皮肌炎 硫唑嘌呤或甲氨喋呤 M T X 加激素天疱疮 环磷酰胺或M T X加激素关节病型 红皮病型 脓疱型银屑病 M T X或雷公藤加小剂量激素 12 激素治疗没有一个固定的剂量表 把剂量调整到能控制或缓解时的最低剂量 是永恒遵循的重要原则 少用不一定好 如果离开激素 生活质量降低 不如用
