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1、 长崎大学研究生院医齿药学综合研究科医疗科学专业康复科学讲座千住秀明 SenjyuLaboratory 日本呼吸康复 上海康复学会 呼吸康复 Pulmonaryrehabilitation 呼吸康复是指针对因呼吸系统疾病引起的呼吸障碍患者 尽可能的恢复或者保持其机能 持续地支持患者让其可以患者自身可以自立的医疗行为 日本呼吸管理学会 日本呼吸学会声明 2001 呼吸康复的定义 患者 家族 评价 医学的 社会的 运动耐受能 使用正确的器械 依从性 自我管理能力 疾病理解 QOL ADL 疾病稳定性 住院时间 再次住院次数 不安感 社交活动氧气疗法运动疗法理学疗法营养指导药物疗法患者教育 特别是禁
2、烟和日常生活的指导 精神支持 呼吸康复包括 基本架构与三大流程 患者 呼吸康复效果 GOLD 呼吸理学疗法 ChestPhysioteapy 呼吸理学疗法的流程 Forallpatients Basedonindividualneeds 呼吸训练 吹笛样呼吸 膈肌呼吸 仰卧位 自行排痰法 坐位 站位 步行 放松 台阶 体位排痰法 运动疗法 轻打法 振动法 轻摇法 呼吸辅助法 Huffing 催咳法 脚踏车等训练 上肢的肌力训练 呼吸肌训练 步行训练 坐位 站位 步行 坐位 站位 台阶 步行 坐位 站位 患者教育 胸廓整复 CONDITIONING 轻症 中症 重症 体格检查介入 心理干预 提升
3、运动动力 减轻运动焦虑感 药物疗法介入 改善呼吸机能在运动疗法前吸入SABA等 Conditioning 呼吸康复手册 运动疗法 改订第2版 为了有效地进行运动疗法 需调整好身体状态 控制运动时呼吸困难的症状 提高运动的强度 顺畅地施行运动疗法 使患者积极地离床 扩大ADL Conditioning的定位 Conditioning的内容 吹笛样呼吸 Pursedlipbreathing PLB 呼气时用嘴施加阻力的呼吸法 施行方法 用鼻子吸气 用嘴巴呼气 同时发出 或 声音进行呼吸 吸气 呼气 1 3 5 适用病症 COPD 支气管哮喘 呼吸练习 膈肌呼吸 diaphragmaticbreat
4、hing吸气时主要需增大膈肌的上下运动 由头置尾 因而 强调腹部扩张运动进行换气的方法 适用症状 慢性肺病神经肌肉疾病导致的呼吸障碍胸部外科围手术期 腹式呼吸法作为被人熟知的方法与PLB并用 患者 脚底着地端坐伸展脊椎 保持向前倾斜的坐姿将惯用手摆放于腹部 非惯用手支撑椅面或大腿上 指导者 用惯用手触诊斜角肌用非惯用手触诊膈肌的活动情况目标为4级以上 坐位的膈肌呼吸 患者 目标是4级以上即用一只手支撑手扶栏杆等保持上身处于前倾体位将惯用手摆放到腹部 指导者 用惯用手触诊斜角肌用非惯用手触诊膈肌的活动情况 站位的膈肌呼吸 根据每个患者的吐气和吸气次数比例 设定步数 从较短距离开始施行 明确不发生
5、气喘的步行速度 不要以能走多快为步行目的 吐气 吐气 吸气 吸气 吐气 吐气 步行时 吸气 吐气 吐气 吐气 吐气 吸气 步行时的节奏是基本 上升过程中 不要在吸气时上楼梯 体重放在后脚上休息 只在呼气时抬脚 下楼梯时和在平地步行时采用同样的前进步行方式 爬楼梯时 目的和期待效果 1 改善换气量2 移动气道分泌物3 減少呼吸功4 减轻呼吸困难症状 根据呼吸理学疗法的标准方法 呼吸辅助 manualbreathingassist对于借助外力进行徒手的胸廓运动 将手掌面至于患者胸廓处 配合呼气时胸廓的生理运动方向进行按压 接着在吸气时停止按压 反复操作上述动作 适用症状 改善换气相关的症状 预防和
6、改善肺不张 促进换气能力 促进气道分泌物的移动 改善呼吸困难 维持或改善胸廓的柔韧性 按压时 手掌需施加均等的压力辅助治疗要和胸廓运动以及患者呼气吸气时间一致在患者吸气时 施加的压力不能妨碍患者的吸气 压力应为零用手掌面感知胸廓的活动 以最合适地施压方向 强度和时间点进行辅助治疗并随时进行调整当施加压力时 施加者的身体重心不能向患者偏移如果该方法顺利进行的话 患者能够自然地舒适地进行呼吸 不会有痛感或不适感 根据呼吸理学疗法标准方法 实施上的注意点 徒手的呼吸辅助方法 针对仰卧胸廓下方 将拇指放到剑突处 两手放到乳头下方 沿肚脐及骨盆往背部下方按压 徒手的呼吸辅助方法 侧卧位 前胸部 背部 拇
7、指对准腋窝中线两手紧贴胸廓下方 沿骨盆方向向下牵引按压 排痰法 drainage 排痰 目的 减轻呼吸困难感觉 预防感染 改善肺功能 抑制能量代谢亢进 提升ADL 适用症状 每日痰量 30 50cc 自行排痰困难患者 吞咽障碍患者等 禁忌 未进行治疗的紧张性气胸 咳血 重度循环系统功能障碍 颅内压亢进等 排痰法 气管 支气管 肺泡 气道分泌物和纤毛 分泌中的杯细胞 纤毛细胞 分泌物溶胶态内的波动纤毛 杯细胞的分泌部分 分泌物胶态相 分泌膜胶态相和胶态相的交接部分 纤毛的运动和痰 纤毛的运动和痰的流动非常明确白色的是气道分泌物 吸烟 感染等破坏纤毛 与痰运动的相关因子 1 纤毛运动 纤毛运动低下
8、 分泌物滞留在气道2 痰的粘性 痰的粘性变高 分泌物滞留在气道3 换气量 换气量低下 分泌物滞留在气道4 重力 长期保持一个体位 分泌物滞留在下侧肺5 有效的咳嗽 痰液从中枢气道中排出 28 利用辅助呼吸排痰 左右手以腋中线为中心 紧紧的把持胸廓 配合呼气将胸廓向内下方压迫 排痰法的原理 瓶中的番茄酱难以落下 振动瓶子 让番茄酱迅速下落 12 14 16 18 20 22 24 6 8 10 52才 尘肺 一日痰量 128 13cc day 未实施排痰的病例 時 为什么排痰法是必要的 未实施排痰 定期排痰 下侧肺功能不全 理学疗法前 下侧肺确认肺不张 俯卧疗法 下侧肺功能不全 理学疗法后 肺不
9、张得到很大的改善 定义 控制呼吸胸廓扩张练习由循环强制呼出手法构成的气道清理法的一种适用症状 慢性疾患 急性疾患 手术后 气道分泌物较多患者支气管扩张症 慢性支气管炎等不适用于意识障碍患者禁忌 无 ActiveCycleBreathingTechniques ACBT ACBT的循环类型 运动疗法 运动疗法的目的 效果 目的 减轻呼吸困难的症状 改善运动耐受能 改善与健康相关的QOL ADL效果 即使已经通过药物疗法减轻相关症状的患者也可以进一步提升改善效果 证据A 改善效果会因为中断而丧失运动疗法作为核心是康复疗法的重要构成因素 运动疗法的展开 持续 定期地开始方案 门诊 监护下 频率 至少
10、 次 周 周期 周工作人员应鼓励患者的继续坚持并给予心理上的支持关于能够提高运动耐受能和QOL的运动练习持续周期 目前的现状是1 2年 证据A 运动处方 Frequency运动频度 Fntensity运动强度 Fime运动时间 T Fype运动种类 T 一般 運動処方 個人情報 収集 後 身体組成 心肺持久力 柔軟性 筋力 筋持久力 関 体力測定 行 運動処方 決定 運動処方 際 個人 FITT 明 必要 作成委員会事務局 运动处方 运动训练的原则 超负荷的原则 为了提高肌肉组织或器官的功能 应施加比平时更高的负荷特异性的原则 训练的效果依存于运动的类型和使用到的肌肉 群 可逆性原則 如果训练
11、终止 随着时间的推移 运动效果也会随之消失 运动疗法刚刚开始时 从能够让呼吸系统障碍患者享受运动的强度开始低负荷即使是呼吸系统障碍患者也能通过学习氧疗和膈肌呼吸法 让自己能够抑止气喘地进行步行等运动 安心感患者自身通过运动带来的成就感从而对运动疗法更有信心 满足感 简单的运动处方 SWT CRDQ 活动量 的重要性为了患者设定的特别目标最重要的5项运动的呼吸困难 平地步行坡道步行外出购物洗刷扭曲身体 训练 3 5 wk 20分钟内步行 70 VO2max 上下1级阶梯联系 3min手肘弯曲拉伸 30两手握棒高举过肩 20端一瓶水从床走到桌子的运动 10掷球 20 20分钟步行试验 因步行引发喘
12、息的人 每天保持20分钟以上的步行非常重要 呼吸康复相关的预后因子 国内外2000年以后的研究成果 呼吸困难与预后 NishimuraK etal Chest2002 呼吸困难与气流限制 换气能力 气体交换 肌力低下 心血管系统的低下多方面有关 FEV1能够表现出全身的情报 能很敏感的反应出COPD的严重程度 评价日常生活水平的呼吸困难作为预测预后是极其有用的指标 呼吸困难的改善和生存率的改善有很大联系 Garcia Aymerich J etal Thorax61 772 2006 身体活动量与预后 步行 单车活动高活动量 小时以上 1周中活动量 2 4小时 1周低活动量 2小时以下 周无活动量 基本不活动 n 2386 存活率 高活动量中活动量低活动量无活动量 总结 呼吸康复呼吸理学疗法conditioning排痰法运动疗法呼吸康复相关的预后因子
