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1、抗菌药物的合理应用 医务科 一 抗菌药物基本知识 2 抗菌药物的基本概念 抗感染药物抗微生物药抗寄生虫病药抗菌药物抗病毒药物抗生素合成抗菌药抗菌抗生素抗肿瘤抗生素 3 抗菌药物基本知识 抗菌药物的概念抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物及具有抗菌作用的中药制剂 4 抗菌药物基本知识 抗菌药物的分类按化学结构分类b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星等 大环内酯类 阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素等 喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙
2、星 左氧氟沙星等 四环素类林可酰胺类 克林霉素 林可霉素 糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类 甲硝唑 奥硝唑等 5 青霉素类的分类 窄谱青霉素 青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林广谱青霉素 包括氨苄青霉素 氨苄青霉素和羟氨苄青霉素 阿莫西林等 抗假单胞菌青霉素 羧苄青霉素 哌拉西林 替卡西林 美洛西林 阿洛西林 6 青霉素类的特点 1 繁殖期杀菌剂 作用强 毒性低 2 作用机制 抑制细菌细胞壁的合成 人的细胞无细胞壁 对人类的毒副反应小 3 时间依赖性杀菌剂 其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间 而与药物峰浓度关系不大 该组药物应用原则是缩短用药间隔
3、 减少每次用量 使血药浓度在24h有60 时间超过MIC 7 青霉素类 1 该类药物生物半衰期短 0 1 5h 需要多次给药 2 过敏反应是其主要皮疹多见 用前作皮试 其迟发型过敏反应常常是医疗纠纷的诱因 3 性质不稳定 应现配现用 并单独使用 4 天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌 对革兰氏阴性菌多数无效 易产生耐药性 5 半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林 氟氯西林等对葡萄球菌有效 6 半合成广谱青霉素如氨苄西林 阿莫西林等对肠球菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌有效 7 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林对铜绿假单胞菌有效 8 头孢菌素类的特点及合理应用 1 头孢菌素类为杀菌剂2 抑
4、制细菌细胞壁合成3 头孢菌素对 内酰胺酶稳定性比青霉素类高 抗菌谱比青霉素类广 作用也比青霉素类强4 按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一 二 三 四代 9 第一代头孢菌素的特点 1 对G 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素 2 抗阴性杆菌作用较弱 3 对绿脓杆菌与厌氧菌无效 4 对 内酰胺酶不稳定 5 第一代 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫脒 10 第二代头孢菌素的特点 1 第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大 抗阴性杆菌活性加强2 对G 菌稍逊于第一代头孢菌素 而比三代头孢菌素强3 对厌氧菌有一定作用5 对绿脓杆菌无效6 第二代 头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 头孢丙烯等 1
5、1 第三代头孢菌素特点 1 广谱抗菌药 有强大抗阴性杆菌作用 明显超过一代与二代头菌素2 对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3 头孢他啶 头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4 对 内酰胺酶稳定 5 部分透过血脑屏障 6 第三代 头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪等 12 第四代头孢菌素 1 抗菌谱比第三代头孢菌素更广 对G 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2 对 内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3 对厌氧菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 的作用仍不理想第四代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 13 14 头孢菌素类药物的注意事项 1 防止过敏反应 与青
6、霉素类药物有交叉过敏现象 10 左右 对头孢菌素过敏者中90 对青霉素过敏 对青霉素过敏者中5 10 对头孢菌素过敏 2 可能引起二重感染 用药期间出现腹泻 考虑伪膜性肠炎之可能 须及时停药 并给予相应的治疗 3 注射溶液要现配现用 不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内 15 单环类 内酰胺抗生素 氨曲南抗菌谱狭窄 仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性 对于病原菌未明的严重感染 不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时 联合应用 不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微 无出血反应 无神经系统反应 也无肾脏毒性 本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应 二重感染发生率明显地低于第二
7、 四代头孢菌素 16 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁钠抗菌谱极广 抗菌活性极强 对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染 尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应 对 内酰胺类药物过敏者慎用老年人 中枢神经系统感染 肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用 肾功能减退 应调整剂量 17 喹诺酮类药物 1 化学合成抗菌药2 抑制细菌的DNA旋转酶 使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成 属于杀菌剂 3 分三代第一代 抗菌谱窄 口服吸收差 副作用多 已少用 第二代 抗菌谱扩大 对革兰阴性杆菌有效 用于肠道和泌尿道感染的治疗 主要有吡哌
8、酸第三代 抗菌谱广 体内分布广泛 组织浓度高 消除半减期长 每日仅需给药1 2次 使用方便 尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强 对结核杆菌具有一定抗菌作用 可作为二线抗结核药物 氧氟沙星 诺氟沙星 左氧氟沙星 18 大环内酯类抗生素 1 作用机理 作用于细菌细胞核糖体50S亚单位 阻碍细菌蛋白质的合成2 快效抑菌剂 抗菌谱窄 但比青霉素略广 主要为G 菌 对G 菌作用较差 易形成耐药性3 治疗支原体和衣原体感染 是治疗军团菌感染的首选药物4 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等 19 大环内酯类抗生素不良反应 1 肝毒性主要表现为胆汁淤积 肝酶升高等 一般停药后可恢复 2 局部刺激不宜肌内注射 静
9、脉滴注可引起静脉炎 故滴注液宜稀 0 1 滴入速度不宜过快 3 胃肠道反应 4 可抑制茶碱的代谢 联合应用 可致茶碱中毒 甚至死亡 20 氨基糖苷类抗生素 抗菌机理 主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合 阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G 菌 对多数需氧G 杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性 部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性浓度依赖型抗菌药物 杀菌作用与药物的峰浓度有关 具有首次接触效应和抗生素的后效应 可每日给药1次阿米卡星 庆大霉素等 21 氨基糖苷类抗生素 变态反应发生率较低 用药前不必常规作皮试 链霉素除外 与 内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用 青霉素和
10、头孢菌素类作用于细菌细胞壁 使氨基糖苷类易于进入细菌体内 与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳 肾毒性较大 对神经肌肉有阻滞作用 不宜用于老年人 婴幼儿和孕妇神经肌肉阻滞 22 氨基糖苷类抗生素 与强利尿药 如呋塞米等 联用可加强耳毒性 与其他有耳毒性的药物 如红霉素等 联合应用 耳中毒的可能加强 与头孢菌素类第1 2代联合应用 可致肾毒性加强 右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性 本类药物与碱性药 如碳酸氢钠 氨茶碱等 联合应用 抗菌效能可增强 但同时毒性也相应增强 必须慎重 23 肽类抗生素的特点及合理应用 糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素 去甲万古霉素 替考拉
11、宁 多属于多肽类抗生素属于杀菌剂 抗菌谱窄 抗菌作用强 临床疗效确切 但肾毒性明显 因此临床上一般不作为首选药物 只有当敏感菌引起严重感染 特别是对其他药物耐药时才考虑应用 24 林可霉素和克林霉素 作用机制同红霉素 林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同 有完全交叉耐药性 后者作用比前者强4 8倍 二药对金葡萄 包括产酶株 溶血性链球菌 肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性 白喉杆菌 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 奴卡菌大多数对之敏感 各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感 所有G 菌及肠球菌均对之耐药 25 品种 甲硝唑 替硝唑 氯霉素克林霉素头孢西丁 头孢美唑 拉氧头孢 亚胺培南 抗厌氧菌药 26 甲硝唑
12、抗菌特点 1 对革兰阳性 阴性厌氧菌均有良好抗菌作用 2 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病 3 口服可用于伪膜性肠炎4 能透过血脑屏障 5 不良反应以消化道常见 尚可发生神经系统症状及过敏反应 27 PD PK理论的指导意义 一 抗菌药物杀菌活性可分为两类 A浓度依赖型 在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比 如氨基糖苷类 喹诺酮类 两性霉素B 甲硝唑等 可通过增加药物剂量获得更强的抗菌效果 B时间依赖型 浓度超过MIC4 5倍时 杀菌效力达饱和 杀菌效果与血药浓度高于MIC的时间长短呈正比 如青霉素类 头孢类 大环内酯类 可通过增加给药频次获得更满意治疗效果 二 毒副作用较强的药物如氨基糖苷类 提
13、倡每日1次给药 三 PAE 抗生素后效应 较强的药物可适当减少给药次数 如碳青霉稀类 喹诺酮类 28 二 抗菌药物临床应用基本原则 29 合理使用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途经 并采用适当的剂量和疗程 以达到杀灭致病微生物和 或 控制感染的目的 同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生 30 抗菌药物使用流程 感染诊断 留取标本 经验治疗 药敏实验 方案调整 根据不同的感染部位 推测可能的致病菌 结合病情严重程度 选择不同抗菌药和给药途径进行初治 根据细菌培养和药敏实验结果调整用药方案 31 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有
14、指征应用抗菌药物二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 32 抗菌药物治疗方案制订原则 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 三 给药途径 轻症感染 口服重症感染 静脉给药好转口服应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 四 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类 红霉素 克林霉素等应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等 一日给药一次 五 疗程 普通感染用至体
15、温正常 症状消退后72 96小时以药品说明书为准 33 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物无法控制的重症感染 感染性心内膜炎 败血症等 需长程治疗 防耐药产生 结核 深部真菌病 利用药物协同作用 减少毒性大药物剂量 两性霉素B 氟胞嘧啶 34 联合用药 联用方法I繁殖期杀菌剂 青霉素类 头孢菌素类 单环 内酰胺类II静止期杀菌剂 氨基糖苷类 多粘菌素类III快速抑菌剂 林克胺类 大环内酯类 四环素类 氯霉素IV慢速抑菌剂 磺胺类I II协同作用II III相加或协同III IV相加I IV影响不大I III拮抗作用禁止同类联用
16、禁止广谱联用 内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制 内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序 35 抗菌药物预防用药的原则 外科手术预防用药原则预防用药目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 清洁手术 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已污染手术野的严重污染 36 外科手术的预防用药 外科手术预防用药的给药方法预防使用比例不超过30 术前 切皮前0 5 2h给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 术中 时间较短 1500ml 可手术中给予第2剂术后 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术
