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1、基本资料 姓名 叶 性別 女出生日期 1978年7月8日年齡 28岁职业 外企销售婚姻 已婚身高 160cm体重 72kg门诊日期 2006年8月6日 牛牛文库文档分享 主诉 月经量少2年 闭经7月 牛牛文库文档分享 现病史 患者14岁初潮 周期尚准 经量中等 近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净 颜色暗红 近半年来月经停闭 体重上升 下腹胀满 白带量时多时少但均如白粥状 末次月经2005年12月26日 刻下胸闷 喉中带痰 神疲倦怠 胃纳欠佳 口干欲饮 大便干结 夜寐不佳 心烦梦多 牛牛文库文档分享 既往史 否认有肝炎 肺结核等传染病史否认有高血压 冠心病 糖尿病 慢性肾炎 甲状腺及乳腺疾病等全
2、身慢性疾病史否认有手术史及外伤史预防接种按时完成全身八大系统回顾未发现明显疾病 牛牛文库文档分享 個人史 职业 婚前在国企工作生活较安逸 2003年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班 工作压力较大生活习惯 饮食无规律 工作忙时常吃快餐 无烟酒嗜好 但喜饮咖啡 运动较少個性 较敏感 近年来情绪较易急躁居住条件 家庭环境良好 牛牛文库文档分享 月经史 初潮 16岁周期 30 60天经期 2 4天经量及伴随症状 月经量少 无痛经2000年患者曾有类似闭经史 服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常 牛牛文库文档分享 婚育史 2000年结婚 婚后工具避孕2005年起未避孕至今但亦未怀孕0 0 0 0
3、 牛牛文库文档分享 家族史 父亲有糖尿病及高血压史 母亲尚体健母亲及姐妹均未有闭经病史 牛牛文库文档分享 四诊 望诊 闻诊 切诊 望诊 精神尚可 体型肥胖 面色白皙 唇色淡紅面部见较多痘痕 毛发较油腻 舌诊 舌体大小正常 微有齿痕 舌质偏红有暗红点 舌中后苔薄黃腻闻诊 回答切题 声音有力 未闻及异味切诊 左手脉弦 右手脉弦滑 牛牛文库文档分享 体格检查 神情 体形肥胖 身高160cm 体重72kg 面部痤疮 鼻翼部及头发较油腻 腋下及外阴部体毛较浓密 颈部 背部 腹股沟处呈黑褐色色素沉着 甲状腺无肿大 心肺及腹部体检无异常 牛牛文库文档分享 妇科检查 外阴 已婚式 阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连
4、阴道 通畅 白带量少 质地粘稠宫颈 光滑子宫 前位 大小正常双侧附件区 可触及增大卵巢 质地中等无压痛 牛牛文库文档分享 实验室检查 2006年7月5日B超提示 子宫大小50 43 40mm3双侧卵巢 40 30 30mm3 左 42 38 29mm3 右 卵巢表面见数个液性小暗区10 12mm3 牛牛文库文档分享 请继续研究 诊断思路 目前资料来看有那些情况可能发生 支持各种诊断的依据为何 有那些情况需要进一步鉴别诊断 为什么 还需要做那些检查及诊断性治疗 为什么 牛牛文库文档分享 根据学生归纳后补充的资料尿HCG 就诊前2个月BBT水平 单相空腹血糖 5 6mmol L 胰岛素 25 5m
5、mol L 服安宫黄体酮后月经来潮月经第三天测激素水平 FSH 5 12IU L LH 13 25IU L T 2 51ng ml PRL 20 28ng ml E2 29ng ml 三天后 牛牛文库文档分享 辨证论治思路主証分析証型分析实验室检查分析目前诊断及依据拟行治疗 中医及西医 生活方式指导及后续治疗病情转归及对策 至此初步检查基本完成 请学生全面分析 牛牛文库文档分享 诊断思路 患者最主要的就诊原因 月经量少2年 闭经7月 闭经的原因到底何在 牛牛文库文档分享 诊断思路 闭经可分为 1 原发性闭经 18岁月经尚未来潮 2 继发性闭经 月经已来潮 又中断6个月以上 牛牛文库文档分享 诊
6、断思路 妊娠 孕激素试验 I 闭经 雌孕激素试验 II 闭经 子宫性闭经 血PRL水平测定 正常 血FSH LH E2 T水平测定 高PRL性闭经 FSH LH均 E2 卵巢性 早衰 肿瘤 发育不良 LH FSH T 正常 FSH LH正常 E2 多囊卵巢综合征 GnRH刺激试验 垂体性 下丘脑性 有反应 无反应 升高 尿HCG 继发性闭经诊断方法图表 有内源性雌激素分泌且子宫内膜反应性良好 PRL 20 28ng ml FSH 5 12IU L LH 13 25IU L T 2 51ng ml 牛牛文库文档分享 诊断思路 欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医学会2003年1月颁布的共同标
7、准 有以下指标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征 无排卵或排卵不规则 临床表现或实验室检查提示雄激素过高 超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病 牛牛文库文档分享 诊断思路 无排卵或排卵不规则本患者就诊前2个月BBT水平 单相 无排卵的表现 牛牛文库文档分享 诊断思路 临床表现或实验室检查提示雄激素过高本患者T 2 51ng ml 并伴有面部痤疮 鼻翼部及头发较油腻 腋下及外阴部体毛较浓密 颈部 背部 腹股沟处呈黑褐色色素沉着 均为高雄激素的表现 牛牛文库文档分享 诊断思路 超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病本患者双侧卵巢 40 3
8、0 30mm3 左 42 38 29mm3 右 卵巢表面见数个液性小暗区10 12mm3 符合多囊卵巢的超声特征 牛牛文库文档分享 诊断思路 超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病排除高泌乳素血症 未见PRL 排除库欣综合征 无满月脸 乏力 紫纹 高血压排除甲状腺疾病 甲状腺无肿大排除肾上腺 卵巢男性化肿瘤 T 2 51ng ml 只有当T高于男性水平才可证实自主性分泌肿瘤的存在排除先天性肾上腺皮质增生 根据发病时间 牛牛文库文档分享 PCOS 定义 多囊卵巢综合征 PCOS 是指雄激素生成过多造成月经紊乱 持续排卵障碍 高雄激素血症 卵巢多囊样变等一系列表现的综合
9、症候群 牛牛文库文档分享 PCOS 病理生理 过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转化为雌酮 持续作用于下丘脑 对垂体LH分泌呈正反馈 而对FSH呈负反馈 加强并维持高黄体生成素作用 本患者FSH 5 12IU L LH 13 25IU L LH FSH 2 不同的研究推荐了LH及LH与FSH比值的诊断界值 但是由于缺少特异性 5O 的妇女测定不到促性腺激素的异常 尤其在肥胖妇女中 牛牛文库文档分享 PCOS 病理生理 由于雄激素过多 无助于颗粒细胞层的增生 结果FSH受体发育 芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制 卵泡不能正常发育最后闭锁 但卵泡膜细胞仍有活性 在LH作用下显著增大 合成更
10、多雄激素 本患者BBT单相 未排卵 牛牛文库文档分享 PCOS 病理生理 PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常早 中卵泡期水平 但血清高雄激素在外周组织 皮肤 肌肉 大脑 脂肪组织等 转变为E1 尤其是肥胖患者转换率更高 因此 血E1水平增高 E1 E2浓度比大于1 本患者E2 29ng ml 牛牛文库文档分享 PCOS 病理生理 但目前研究PCOS可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关 本患者胰岛素 25 5mmol L 胰岛素 增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性 使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮 进一步转化为睾酮 直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体 促进卵巢间质合成雄激素 抑制肝脏
11、合成性激素结合蛋白 使血性激素结合蛋白水平降低 进而游离睾酮升高 牛牛文库文档分享 PCOS 临床表现 多毛肥胖 发生本病的危险因素本患者BMI 28kg m2 18 5过轻18 5 23 9正常 24过重 27肥胖 牛牛文库文档分享 PCOS 临床表现 黑棘皮症 牛牛文库文档分享 PCOS 临床表现 B超示多囊卵巢 牛牛文库文档分享 PCOS 临床表现 多囊卵巢 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 治疗原则 根据患者目前所面临的最首要问题合理治疗 达到正常体重 恢复月经和生育能力 遏制高雄激素血症和男性化表现 控制高胰岛素血症 促进排卵 尤其对需要妊娠的患者 监测子宫内膜病理变化 防止癌变 牛
12、牛文库文档分享 PCOS 治疗 控制饮食 防止热量过剩和肥胖 坚持锻炼 持之以恒 治疗PCOS患者 预防代谢并发症的基本措施 部分患者可恢复自发月经 甚至排卵受孕 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 口服避孕药抑制垂体LH分泌 雄激素 治疗多毛症 痤疮 使月经周期正常化 预防子宫内膜过度增生和内膜癌 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 达英 35 醋酸环丙孕酮 抗雄激素过多又可调整月经周期 于月经第5天起服 每日1片 连续21天 停药7天后重复用药 共3 6个月 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 克罗米酚 促排卵一种口服的雌激素对抗剂 促进FSH的分泌促使卵泡生长 引发排卵 是无排卵的多囊卵巢妇女
13、的首选药物 初始剂量25 50mg 天 共服5天 治疗期间可监测雌孕激素水平 B超监测排卵 基础体温测定 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 二甲双胍 治疗高胰岛素血症 1 抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出 2 降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成 3 增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者 二甲双胍 克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著 Koeak等报道受试者均耐克罗米酚 28例口服二甲双胍850mgbid 两周期 另28例服同剂量安慰剂 在第2周期的3 7d均服克罗米酚100mg d 两组排卵率分别为77 7 21例 和14 2 4例 P
14、 0 001 妊娠分别为14 4例 和0 P 0 04 表明二甲双胍可增强耐克罗米酚者对克罗米酚的反应性 其机制可能是二甲双胍影响颗粒细胞中IGF I的作用而改变了卵泡甾类激素的生成状态 其妊娠率较低 可能是因为观察期较短 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 药物治疗无效时该怎么办 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 卵巢楔切术 由于易发生术后粘连 现已很少应用 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术 疗效与卵巢楔切术相同 但可减少术后粘连 牛牛文库文档分享 PCOS 治疗 每侧卵巢打孔4个左右破坏部分卵巢皮质使雌激素水平暂时下降通过反馈作用使FSH分泌增加LH FSH比
15、值改变 自发排卵50 的PCOS患者可由此获得妊娠手术不能解决患者的根本病因 促排卵疗效仅可维持3 6个月 牛牛文库文档分享 PCOS 预后 如能及时综合治疗 患者月经恢复正常 按时排卵 能够怀孕 若长期血胰岛素偏高 不仅可致闭经 无排卵及不孕 长期影响可致2型糖尿病 高血压 子宫内膜癌及心血管疾病的发生 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 丹溪心法 若是肥盛妇人 禀受甚厚 恣于酒食 经水不调 不能成胎 谓之躯脂满溢 闭塞子宫 宜行湿燥痰 用 导痰汤之类 石室秘录 痰气盛者 必肥妇也 难以受精 医宗金鉴 妇科心法要诀 因体盛痰多 脂膜壅塞胞中而不孕 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识
16、明代 万氏妇人科 中已有与本综合征相似病症的描述 惟彼肥硕者 膏脂充满 元室之户不开 挟痰者 痰涎壅滞 血海之波不流 故有过期而经始行 或数月经一行 及为浊 为带 为经闭 为无子之病 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 根据PCOS症状表现属中医学的月经失调 闭经 不孕等病证的某些证型范畴 本患者可按闭经辨证论治 中医认为其病机主要与肝 脾 肾三脏功能失调及痰湿 血瘀密切相关 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 中医闭经的分型有 气血虚弱 肾气亏虚 阴虚血燥 气滞血瘀 痰湿阻滞 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 气血虚弱素体不足或思虑 饮食损伤脾胃 生化不足 营血亏虚 或产后大出血 久病大病 或虫积噬血 耗伤气血 以致肝肾失养 冲任不充 血海空虚 无血可下而致闭经 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 肾气亏虚先天禀赋不足 精气未充 天癸亏乏不能应时泌至则冲脉不盛 任脉不通而闭经 或房事不节 日久伤及肾气 使冲任亏损 或体质虚弱 产育过多 肾气亏损 精血匮乏 源断其流 冲任失养 血海不足而致闭经 牛牛文库文档分享 PCOS 中医的认识 阴虚血燥素体阴血不足 或失血伤阴
