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1、美国甲状腺学会甲亢指南浅析 美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南 其他学会的评论 一般情况 主席 RebeccaS Bahn MayoClinic President ATA 2007 2008 指南制定专家 ATA和AACE执行委员会12名专家 成员均为在成人和儿童内分泌学 核医学及甲状腺外科领域有丰富临床经验及较深学术造诣的专家 最终文件获得ATA和AACE的批准并得到很多来自美国 欧洲 英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可先前的指南 ATA 1995 AACE 2002 指南推荐建议及其证据质量的分级 ATA AACE新指南的特点 科学性 12位专
2、家起草 共采用358篇文献 最大程度上基于现有的循证医学证据 对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明 专家意见不一致之处明确指出实用性 对所涉及的条目表述清楚 可操作性强方便使用 文字及14幅表格结构清晰 易于查找 指南内容概况 包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议 大部分为强烈推荐 1级 仅20条为一般推荐 2级 主要内容包括 疾病活动性的评估 生化检查和病因判断Graves 病 GD 的治疗GD的外科治疗毒性结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿 TMNG 的治疗儿童及青少年GD的处理亚临床甲亢的处理妊娠与甲亢甲亢和Graves 眼病少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗 指
3、南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议 TRAb测定在Graves病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用 作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要 放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素 作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的预期目标 甲状腺毒症的病因 a在碘诱发或碘暴露性甲亢 包括胺碘酮1型 碘摄取可能是低的b临床上不都是甲亢 对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理 推荐1 如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD 行131I摄取率检查 如有结节存在 应加做甲状腺同位素扫描 1 00可选择的其他检查 TRAb测定 甲状腺
4、超声 同位素显像的价值 甲状腺功能及结节性质判定 Graves病 GD 毒性 自主性 腺瘤 TA 毒性多结节甲状腺肿 TMNG 甲状腺癌 甲状腺超声检查的优势 高敏感性 方便 廉价及无创甲状腺结节诊断 空间分辨率高 可发现2 3mm的结节甲状腺毒症病因的判断 诊断GD准确性与同位素显像相同 均 95 GD患者US特征主要表现为血流丰富 低回声 预测甲状腺功能 低回声者预示将来发生甲状腺功能异常 100 而回声正常者随访3年无一例发生自身免疫性甲功异常 GD治疗效果及预后判断 治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的TRAb滴度 停用ATD后复发风险高特别适合用于妊娠甲亢妇女 受体阻滞
5、剂的应用 推荐2 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者 静息心率高于90次每分 或同时合并有心脏疾病的甲亢患者 1 0推荐3 受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1 00 甲亢治疗方法的选择 AmericanThyroidAssociation1995 推荐4 有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗 131I治疗 RAI 抗甲状腺药物 ATD 甲状腺手术切除 1 0 RAI治疗使用较少的原因 日本为例 缺乏相关核治疗设备广岛 长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧药物治疗的花费
6、与RAI治疗相近药物治疗疗效可接受 长期ATD治疗安全 并可提高缓解率不能接受RAI治疗后终身甲减的结果 中国 抗甲状腺药物 ATD 的选择及注意事项 ATD的选择 首选甲巯咪唑 MMI 妊娠开始3个月者除外 推荐13 51 1 0 PTU 偶可引起ANCA阳性的小血管炎 致死性肝坏死等 1 2000 4000 作为二线ATD使用应告知患者ATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹 黄疸 血尿 关节痛 腹痛 恶心 乏力 发热 咽炎等症状时应即刻通知医生 在开始应用ATD之前及每次随访中 当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生 推荐14 1 0 在应用ATD治疗GD之前 建议患者查
7、全血细胞计数 分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况 推荐15 1 0 服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数 如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类 推荐16 1 00 服PTU的患者如出现搔痒 皮疹 黄疸 深色尿 关节痛腹痛或腹胀 厌食 恶心及乏力时应检查肝功能 推荐17 1 00 过敏反应的处理轻度 见于5 服用MMI或PTU者 表现局限性 轻微搔痒 加用抗组胺药物 无需停ATD持续轻度 停用ATD 采用RAI 手术或其它ATD严重过敏反应 停用ATD且不主张换用另一种ATD 抗甲状腺药物的选择及注意事项 抗甲状腺药物的选择及注意事项 如采用MMI治疗GD 疗程应持续12 18个月 儿童
8、1 2年 如此时TSH正常 药物可逐渐减量或停用 推荐19 58 1 停用抗甲状腺药物前应测定TRAb水平 有助于预测该患者是否能停药 TRAb水平正常预示更大的缓解可能 推荐20 2 00 推荐21 如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态 应考虑采用RAI或甲状腺手术治疗 如经12 18个月以上药物治疗仍未缓解 如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗 2 00推荐59 儿童患者经1 2年MMI治疗病情无缓解 应考虑采用RAI或甲状腺切除手术治疗 1 00 ThepreviousAACEguidelinesdidnotcommentonthedurationofATDtherapyorond
9、ifferencesbetweenPTUandMMI 关于放射性碘治疗 RAI前ATD预治疗是否有必要 推荐5 GD患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者 如症状严重或FT4水平高于正常高限的2 3倍者 在RAI治疗前应该予 受体阻滞剂 1 00推荐6 对易发生甲亢并发症的高危的GD患者 RAI治疗前应考虑给予甲巯咪唑治疗 如 甲亢症状严重或游离T4高于正常高限2 3倍 2 00 Taskforceopinionwasnotunanimous onepersonheldtheopinionthatpretreatmentwithmethimazoleisnotnecessaryinthiss
10、etting 关于放射性碘治疗的几个问题 推荐8 应该给予单剂足量的RAI治疗 通常需要10 15mCi 以使GD患者达到甲减 1 0推荐9 对于任何有妊娠可能的患者应用RAI治疗时 应在治疗前48小时行妊娠试验 确认试验阴性后再予以放射性碘治疗 1 0推荐11 GD患者行RAI治疗后的1 2个月内应随访FT4及总T3情况 如果仍显示是甲亢 应每2 4周一次监测生化指标 1 0推荐12 GD甲亢患者若在RAI治疗后持续6个月仍不缓解 或治疗后3个月反应甚微 建议再次行RAI治疗 2 0 131I治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测 儿童GD的RAI治疗 5岁以下的幼儿避免131I治
11、疗 5到10岁儿童如计算所需的131I剂量150 Ci 可接受131I治疗推荐60 拟行RAI治疗的儿童GD患者总T4 200nmol L或FT4 60pmol L应在治疗前预先以MMI及B阻滞剂治疗使T4和FT4正常 2 00推荐61 如选用RAI治疗 应该给予单剂足量的131I治疗 以使GD患者达到甲减 1 0 4510例中国儿童甲亢的治疗 MaC etal RadioiodinetreatmentforpediatrichyperthyroidGraves disease EurJPediatr2009 168 1165 1169 合并有Graves眼病的甲亢患者的治疗 推荐80合并Gr
12、aves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定1 0推荐81对于非吸烟的且无明显甲亢症状的Graves甲亢患者 131I治疗而不同步应用类固醇 甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗1 0推荐82劝患者戒烟 参加戒烟项目 告知二手烟的风险推荐83对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的Graves甲亢患者 131I治疗 甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1 0 RAI治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素 推荐84GD患者有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危险因素者 选择RAI治疗时 应考虑同时加用糖皮质激素 2 0推荐85GD甲亢并有轻度活动性眼病的吸
13、烟者或有其他眼病加重危险因素者 选择RAI治疗时应同时加用糖皮质激素 1 0推荐86GD甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者 应选择MMI或手术治疗 1 00 ThepreviousATAguidelinesrecommendedcorticosteroidswithI 131treatmentinallpatientswithestablishedophthalmopathy regardlessofseverityoractivity RAI治疗Graves甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用 Graves眼病的评估 临床活动评分 AdaptedfromMouritsetal 198
14、9 310 andMouritsetal 1997 311 aA7 pointscale excludingthelastthreeelements isusedwhennopreviousassessmentisavailable GOisconsideredactiveinpatientswithaCAS 3 Graves眼病程度分级 关于GD患者手术前准备及术后管理 推荐23在特殊情况下 如不能在术前使GD患者甲状腺功能正常而又需要紧急手术 或患者对ATD过敏 可在术前短期应采用 阻滞剂和碘化钾准备 外科和麻醉科医生应对这种情况有一定经验 1 00推荐25 如选择手术治疗GD 应介绍给有
15、经验的甲状腺外科医生 high volumethyroidsurgeon 进行 1 0推荐26 GD患者甲状腺切除后的随访 建议测定血钙或PTH 基于上述结果可口服补充钙剂及骨化三醇 2 00推荐28 GD患者甲状腺切除后 应开始每日1次左甲状腺素治疗 1 7 g kg 术后6 8周测定血清TSH 1 00 关于妊娠合并 D患者的建议总结 previously PTUhadbeenpreferredthroughoutgestation 关于妊娠合并 D患者的治疗 ATD使用最低有效剂量 ATD可通过胎盘 不采用阻滞 替代疗法 可能增加ATD剂量 产后哺乳期服用ATD药物是安全的 MMI 30
16、mg d PTU 300mg d 但主张分次服用 在哺乳后服用 甲状腺危象治疗 药物及剂量 有明显甲亢表现的TMNG或TA的治疗 推荐31 建议TMNG或TA患者采用131I或甲状腺手术治疗 在偶尔情况下 也可考虑长期小剂量MMI治疗 2 0推荐32 33 TMNG或TA患者有高的并发症风险者 包括老年 有心血管疾病或严重甲亢者 在RAI治疗前应该予 阻滞剂及MMI预治疗 直至甲功正常推荐40 如选择手术治疗TMNG 应行甲状腺全切或次全切除 1 0 亚临床甲亢的治疗 何时治疗 a Where0 5mU Listhelowerlimitofthenormalrange Thistopicwasnotaddressedatallinthe1995ATAguidelines 药物相关的甲状腺毒症的原因及处理 几种少见原因所致的甲状腺毒症 关于阻滞 替代治疗 指南未推荐常规应用 但有学者主张在少数特定GD患者采用ATD加甲状腺激素的阻滞 替代治疗模式 目地为预防甲减及使甲状腺功能保持稳定甲状腺功能波动大的患者 甲亢 甲减 甲亢 没有条件定期监测甲状腺功能的患者有中重度Graves眼病的GD患
