《《精编》二级精神病医院评审标准2014年版实施细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《精编》二级精神病医院评审标准2014年版实施细则（222页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则和三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则，制定四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则。一、本细则适用范围四川省二级精神医院评审标准（2014年版）实施细则适用于我省公立二级精神病医院，其他二级精神病医院可参照执行。本细则共设置7章, 61节334条标准
2、与监测指标。第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”共 29项。第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级精神专科医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行
3、决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务527293第二章 医院服务837423第三章 患者安全925263第四章 医疗质量安全管理与持续改进2013525411第五章 护理管理与质量持续改进531603第六章 医院管理11611066合计5831651729三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求
4、。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划）,D即do（实施），C即check（查核），A即act（处置），通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%
5、l0%目 录第一章 医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制4三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务7四、应急管理10五、临床精神医学教育13第二章 医院服务15一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）15二、门诊流程管理17三、急诊绿色通道管理19四、住院、转诊、转科服务流程管理21五、基本医疗保障服务管理23六、保障患者合法权益24七、投诉管理27八、就诊环境管理29第三章 患者安全31一、确立查对制度，识别患者身份31二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤33三、执行手卫生规范，落实医院感染
6、控制的基本要求35四、加强特殊药物的管理，提高用药安全36五、临床“危急值”报告制度38六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生39七、防范与减少患者压疮发生41八、妥善处理医疗安全（不良）事件42九、患者或家属（监护人）参与医疗安全44第四章 医疗质量安全管理与持续改进46一、医疗质量管理组织46二、医疗质量管理与持续改进49三、医疗技术管理54四、精神科临床路径管理与持续改进58五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进61六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进67七、急诊管理与持续改进73八、儿少精神科诊疗管理与持续改进（可选）76九、老年精神科诊疗管
7、理与持续改进（可选）79十、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进83十一、药物依赖诊疗管理与持续改进87十二、公共精神卫生服务管理与持续改进91十三、司法精神医学服务管理与持续改进（可选）94十四、药事和药物使用管理与持续改进96十五、临床检验管理与持续改进108十六、医学影像管理与持续改进117十七、医院感染管理与持续改进121十八、临床营养管理与持续改进127十九、其他特殊诊疗管理与持续改进130二十、病历（案）管理与持续改进135第五章 护理管理与质量持续改进141一、确立护理管理组织体系141二、护理人力资源管理144三、临床护理质量管理与改进148四、护理安全管理154五、特
8、殊护理单元质量管理与监测158第六章 医院管理163一、依法执业163二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制166三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划169四、人力资源管理171五、信息与图书管理175六、财务与价格管理179七、医德医风管理184八、后勤保障管理186九、医学装备管理192十、院务公开管理197十一、医院社会评价199第七章 日常统计学评价200一、医院运行基本监测指标201二、住院患者病种监测指标203三、合理用药监测指标214第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医
9、院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级精神病医院设置标准。【C】l、医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40：1。3、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3：1。4、每机构至少有1名具有高级职称精神科医师5、至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。6、在岗护士占卫生技术人员总数4O。7、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5。【B】符合“C”，并1、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:l，
10、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35：1。2、每临床科室主任至少有1名具有高级职称精神科医师。3、护理人员中具有大专及以上学历者40。4、平均住院日90天，其中急性住院床位平均住院日60天。5、实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8：1。3、临床科室主任具有正高职称50。1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。1.1.2.1主
11、要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。【C】1、有承担本县（市、区)急危重症和疑难疾病诊疗的疑施设备、技术梯队与处置能力。2、承担本县（市、区)急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。3、急性(短期)住院床位数占医院总床位的比例3。4、检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并急性(短期)住院床位占医院总床位的比例5，符合急重症收治标准的患者50。【A】符合“B”，并急性(短期)住院床位占医院总床位的比例10，符合急重症收治标准的患者70。1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本县（市、区）前列。能承担本县（市、区）精神专科临床质量控制任务。1.1.3.
12、1临床专业技术水平与质量处于本县（区、市）前列。能承担本县（区、市）精神专科临床质量控制任务。【C】1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期二级医院评审时的层次。3、至少设有精神科门诊(含急诊、心理咨询），3个以上精神科临床科室，男女临床科室分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。【B】符合“C”，并有县（市、区）卫生行政部批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。【A】符合“B”，并有市（州）卫生行政部门批准的临床重点专科。1.1.4医技科室设置
13、及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本县（区、市）精神专科医院前列。医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合县级卫生行政部门规定的标准。【C】1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合县（市、区）级卫生行政部门标准。2、医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室。【B】符合“C”，并1、医技科室主任具有高级职称4O。2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1、医技科室主任
14、具有正高级职称50。2、有市（州）级以上临床质控中心或重点专科。1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本县（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。1.1.5.1承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。【C】1、医院有专业精神卫生疾控机构，科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。2、人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。3、有相对固定并足移的办公场地和业务用房。【B】符合“C”，并1、人力综台素质指数(学历、职称、年龄三指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。2、有独立的县（市、区）级精神卫生防治信息系统。【A】符合“B”，并1、有市（州）级及以上预防(或公共)精神卫生重点学科。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放
