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1、第二章临床知识第一节结核病鉴别诊断 贵阳市肺科医院张廷梅 第三讲 本节内容导航 误诊原因临床表现 X线表现不典型专业知识所限导致判断错误非结防机构病人查痰情况1993 2002年贵阳市肺科医院收治活动性结核病人情况BACTEC960结核菌培养仪不重视充分利用现代检查手段实验室检查及病理检查其他误诊原因 本节内容导航 艾滋病与结核病双重感染诊断病例一病例二下叶病变鉴别病例三病例四支气管结核概述病例一病例二病例三 临床表现不典型合并症或合并病掩盖了结核表现痰菌 PPD X线表现不典型部位或形态不典型或酷似其他疾病同病异影 同影异病专业知识所限导致判断错误综合医院医师对结核病现代诊断手段认识不足 警
2、惕性不高 误诊原因 误诊原因 专业知识所限导致判断错误1989年北京对16所综合医院调查显示12 的内科医生不认为咳嗽是结核的可疑症状42 的内科医生不知道诊断结核应以痰细菌检查为主 X线检查为辅的概念北京市202例结核病人因症首次到11所综合医院检查门诊摄X胸片者153例 75 7 门诊查痰者7例 3 5 误诊原因 专业知识所限导致判断错误综合医院呼吸科医师肺结核知识问卷调查对象 2005年度全国呼吸医学新进展高级研修班的呼吸专科医生内容 肺结核传播途径 临床特点 病因 诊断 分类 管理等平均成绩54 3分 及格率37 6 最高分74分 最低分11分三级医院及格率57 7 二级医院及格率28
3、 8 专科医生不知道痰菌 病人正规治疗多久可转 传染性消失不知道政府已承诺传染的痰菌 病人实行免费治疗 非结防机构病人查痰情况 误诊原因 1993 2002年贵阳市肺科医院收治活动性肺结核病人情况共8453例 其中涂片 肺结核2305例 27 2 涂片 培养 977例 占菌 结核的15 9 977 6148 菌 结核病人3282例 38 8 提示痰结核菌培养及标本质量的重要性8453例肺结核病人首诊在本院及结防机构者 10 误诊原因 BACTEC960结核菌培养仪 不重视充分利用现代检查手段基层医院无相关专科医生 对查痰与留痰质量重视不够北京市1989年调查15所区属 市属 部分中央医疗机构
4、开展痰检8所 可疑病例查痰率 10 对未及时确诊或疑难病例没有利用CT 气管镜 BACTEC 免疫学及病理等多项指标联合检查实验室检查及病理检查发达国家痰检阳性率在60 以上我国痰检阳性率约30 PCR假阳性率约30 病理检查误诊率约10 误诊原因 其他误诊原因结核病的发现与管理高度中心化综合医院不设结核科 不收结核病人医学生结核病课程仅8学时 不安排实习结核专科医生对肺结核的合并症 相关病及其他肺部疾病缺乏了解识别水平不足 易造成误诊 漏诊或过诊 误诊原因 结核病常常是HIV感染的早期表现 大部分结核病诊断先于AIDS 部分同时诊断 少数后于AIDS诊断 结核病感染HIV 任何结核病感染HI
5、V 症状重而明显 不典型 可以出现难以解释的持久性临床综合症 发热或不明原因低热 盗汗 纳差乏力 头痛 嗜睡 腹泻 疱疹等 主要标准 Wt 体重下降 10 腹泻 1月 持续发热 1月 艾滋病与结核病双重感染诊断 艾滋病与结核病双重感染诊断 次要标准 咳嗽 1个月 全身瘙痒性皮炎 反复带状疱疹 口腔念珠菌感染 全身淋巴结肿大 肺TB急剧进展伴血行播散 诊断 符合主要标准中2项 次要标准中1项 HIV感染结核 症状依赖结核发生部位 有明显临床综合症重症结核 肺外结核的发生率高诊断的最高标准为抗酸菌涂片或者培养 病理检查 干酪性肉芽肿少见 见不到肉芽肿不能排除结核结核菌大量播散 肺TB急剧进展伴血行
6、播散可合并多种病原菌感染疾病多呈暴发感染经过 病情凶险 艾滋病与结核病双重感染诊断 病史 女 36岁 腹泻6个月 胸闷气促4个月 抗炎抗痨效果不好胸片 双肺结节及斑点密度不均影 病例一 HIV感染合并血行播散性结核 病例一 病史 女 39岁 间断发热1年 加重2月检查 颈及锁骨上淋巴结肿大B超 肝脾大 腹腔盆腔积液 病例二 增强CT 纵隔淋巴结肿大 环状强化纵隔淋巴结穿刺 结核菌 3 病例二 下叶病变鉴别病史 游中兴 男 40岁 咳嗽6个月胸片及CT显示 右下肺感染PPD 痰结核菌涂片 抗炎效果不佳 用HRZE治疗 2006年9月 病例三 2006年09月 2006年09月 治疗3个月后复查胸
7、片见右肺病变增加痰菌 TBB灌洗液 检出腺癌细胞 2007年2月胸片 2007年2月CT 病例三 下叶病变鉴别病史 男 24岁 咳嗽4个月胸片及CT显示 右下肺感染 抗炎效果不佳PPD 13 15mm 病例四 2007年04月胸片 痰结核菌涂片 2 用HRZE抗结核病治疗 病例四 支气管结核 常继发于结核病 多为结核的合并症疾病早期易漏诊或误诊活动性肺结核支气管镜检查发病率10 60 肺切除标本中发现纤维空洞性结核和结核球并发EBTB分别为63 2 和45 6 支气管结核镜下表现 炎症浸润型 溃疡及干酪坏死型 肉芽增生型 瘢痕狭窄型 管壁软化型 贵阳市肺科医院2004 5 2006 12支气管
8、镜检查结果发现支气管内膜结核的病人111例 占同期活动性肺结核病的4 4 早期治疗 病变痊愈 粘膜恢复正常治疗不及时 TB结节增大 出现干酪坏死 表面溃疡 底部TB肉芽 病变广泛损害气道粘膜 肌层 软骨组织 使管腔牵拉狭窄 干酪物阻塞 管壁塌陷纤维组织增生 并发肺不张 肺气肿 张力空洞 支气管扩张 肺毁损是间断排菌 咯血 支气管播散 MDR TB的根源是肺部病变吸收差的主要原因 支气管结核 2006 9 1 支气管结核病史 女 19岁 06年9月发现肺结核病痰菌 病例一 2006 9 1 CT定位片 病例一 病例一 CT定位片 2006 9 1 支气管镜检查 左主支气管见干酪物及结核肉芽 20
9、06 9 4 病例一 2006 11 2007 2 治疗过程中左肺充气不全2个月后改变治疗方案 给二线药物治疗5个月后全肺不张 病例一 左主支气管开口针眼样狭窄 手术切除左全肺 病例一 2007 3 支气管结核病女 37岁 04年5月发现肺结核病痰菌 胸片 右上叶肺不张支气管镜发现结核病并治疗 病例二 支气管镜检查左 支气管下端结核肉芽右 上叶干酪坏死物堵塞 病例二 左 右上叶开口治疗后通畅右 清除物 病例二 治疗后右肺上叶复张 病例二 病史 冉杰 男 35岁 咳嗽4个月胸片 未见明显病变痰菌 支气管镜检查 气管及左主开口散在浅溃疡及干酪物 病例三 左主支气管结核肉芽 左上叶干酪物堵塞 病例三 高频电治疗3个月后复查 左主末 上叶瘢痕形成痰菌 病例三 小结 掌握临床上结核病误诊的常见原因掌握艾滋病与结核病双重感染诊断要点及病例分析思路掌握结核病下叶病变鉴别的病例分析要点掌握支气管结核的临床特点及病例分析思路 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
