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1、以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例 感染性疾病科王洪蕾 2019 1 病例摘要 患者 男 21岁 因 乏力 纳差2周 发热1周 于2017 07 0712 12入院 2周前无明显诱因出现乏力 纳差 伴咽痛 无典型呼吸道及消化道异常症状 自服 头孢克肟胶囊 1周 症状无改善 1周前开始出现发热 最高为40 无畏寒 寒战 仍有咽痛 乏力 纳差 于急诊查血常规 WBC5 7 109 L N 39 9 颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大 考虑 急性化脓性扁桃体炎 给予静滴 头孢曲松 替硝唑 利巴韦林 等治疗4天 体温较前稍减低 咽痛无缓解 且出现尿色加深 皮肤巩膜黄染 伴恶心 呕吐 上腹部不
2、适等 2019 2 病例摘要 1天前患者体温37 5 就诊于耳鼻喉科 给予 头孢美唑 抗感染治疗1天 并化验肝功 ALT534U L AST353U L TBIL205umol L DBIL150 2umol L 为系统诊疗入住我科 自发病以来 精神睡眠可 进食差 大便正常 体重无明显变化 既往有 慢性鼻炎 慢性咽炎 病史8年余 否认糖尿病 肝病病史 对 花粉 芒果 过敏 个人史及家族史无特殊 2019 3 T37 7 P98次 分 R23次 分 BP123 69mmHg 神志清 精神可 皮肤黏膜及巩膜重度黄染 无蜘蛛痣 可见肝掌 浅表淋巴结未触及明显肿大 咽部充血 扁桃体II 肿大 表面可见
3、大量脓样分泌物附着 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心脏及腹部查体无明显阳性体征 体格检查 2019 4 2017 07 02血常规 WBC5 7 10 9 L N 39 9 C反应蛋白 11 9mg L 颈部淋巴结B超 双侧颈部淋巴结肿大 2017 07 07血常规 WBC10 27 10 9 L N 28 74 肝功能 ALT534U L AST353U L TBIL205umol L DBIL150 2umol L 乙肝五项 甲肝抗体均阴性腹部超声提示 肝内混杂回声结节 血管瘤 胆囊窝处异常回声 未探及正常胆囊 建议进一步检查 入院前辅助检查 2019 5 1 肝损害原因待查 药物性肝损
4、伤可能性大2 急性化脓性扁桃体炎3 肝血管瘤 初步诊断 2019 6 入院后辅助检查 2017 07 07 2017 07 09 入院d1 d3 血常规 WBC9 25 10 9 L N 27 24 L 65 94 白细胞形态大致正常生化 ALT405U l AST217U L TBIL156 3umol L DBIL131 99umol L GGT213U L ALP201U L LDH598U LPCT 1 06ng mLCMV IgM 阳性凝血功能 PT15 1s APTT57 1s D 二聚体1 47mg L肝胆胰脾CT 1 肝左叶占位 FNH可能性大 不完全排除血管瘤及炎性假瘤 建议
5、复查或进一步检查 2 肝内小囊肿 3 肝脾增大 2019 7 入院后辅助检查 2017 07 07 2017 07 09 入院d1 d3 ESR ASO RF IgG IgA IgM均正常丙肝 戊肝抗体阴性铜蓝蛋白 a1 抗胰蛋白酶正常自身免疫性肝病相关抗体均阴性胸片未见明显异常消化道肿瘤标志物及甲功正常咽拭子无 溶血链球菌生长 2019 8 入院后诊疗情况 2017 07 07 2017 07 09 入院d1 d3 常规保肝 退黄 改善淤胆 护胃 异甘草酸酶注射液 水飞蓟宾胶囊 腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸胶囊 还原型谷胱甘肽 泮托拉唑钠抗感染 头孢美唑2gq12h 2019 9 入院后体温变化
6、2019 10 化脓性扁桃体炎诊断有偏差 支持点 发热 咽痛 扁桃体肿大并脓样分泌物 WBC升高 PCT升高不支持 CRP略高 ESR正常 N L 肝损害过于明显 咽拭子培养阴性 抗感染治疗效果不佳 2019 11 传染性单核细胞增多症 支持点 青年男性 发热 咽痛 扁桃体肿大 颈部淋巴结肿大 肝脾大 肝损害 L 50 抗感染治疗无效缺乏 病原学依据 异型淋巴细胞 2019 12 进一步完善检查 2017 07 10 2017 07 12 入院d4 d6 EBVCA IgM EBEA IgA EBVCA IgA EB DNA8 71 10 5copies mlCMV IgM CMV IgG C
7、MV DNA 5E 02copies ml 血 尿 血培养阴性 2019 13 IM的诊断 脾大 肝大 颈部淋巴结肿大 扁桃体炎及咽炎 发热 3项 EBVCA IgM EBEA IgA EBVCA IgG 4倍 任一项 L 50 异淋 10 2019 14 IM与肝损害 EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒 有报道占不明肝损害11 6 111 957 单纯感染 约1 3 轻中度肝损害 恢复快合并感染 约2 3 中重度肝损害 特别是合并HEVIM合并肝损害国内约50 学龄前儿童居多轻度肝损害多国外80 90 青少年居多肝损害明显 约5 出现黄疸年龄越大 肝损害的程度越重 2019 15 调整诊疗方案
8、 2017 07 13 2017 07 24 入院d4 d17 抗病毒 更昔洛韦常规保肝 退黄 改善淤胆 异甘草酸酶注射液 水飞蓟宾胶囊 腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸胶囊 还原型谷胱甘肽 2019 16 病情转归 转氨酶 2019 17 病情转归 2019 18 病例思考 传单鉴别诊断急性化脓性扁桃体炎 极易误诊 肝损害鉴别常见病的常见表现 常见病的少见表现少见病的常见表现 少见病的少见表现一元论的临床思维 2019 19 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield Thanksforattention 2019 22
