消化系统疾病临床用药物ppt课件

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1、消化系统疾病临床用药 1 2019 消化系统疾病和常用药物 胃 十二指肠溃疡 胃肠道运动异常 消化功能失调 肝胆系统功能异常 抗消化性溃疡药 促胃肠动力药 止吐药 泻药 止泻药 助消化药 护肝药 利胆药 2 2019 第一节消化性溃疡的治疗 3 2019 消化性溃疡 pepticulcer PU 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 包括 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 4 2019 世界常见病 总发病率占人口的10 12 近年来呈上升趋势 年龄 20 50岁为高发年龄60岁较少见 性别 男 女男 女 3 9 8 5 1 部位 十

2、二指肠 胃1 15 4 29 1 消化性溃疡的发病情况 5 2019 消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关 侵袭因素防御 修复因素GU主要是防御 修复因素 DU主要是侵袭因素 病因和发病机制 失去平衡 6 2019 消化性溃疡发病机制侵袭因素和防御因素失平衡 侵袭 防御因素失衡学说 吸烟 HP NSAID 胃酸过多 胃蛋白酶 粘液和碳酸氢盐 上皮细胞 局部血液循环 前列腺素 7 2019 1 幽门螺杆菌 HP 感染 主要病因 1 消化性溃疡患者中Hp感染率高 2 根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 3 Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡a Hp毒力因子损害

3、粘膜的防御 修复机制b Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌 增加了侵袭因素 a b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成 8 2019 2 胃酸和胃蛋白酶分泌经HCl激活主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 降解蛋白质分子侵袭粘膜胃蛋白酶的活性受胃酸制约 pH 4 0 所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用 9 2019 3 非甾体抗炎药 NSAIDs 长期应用NSAIDs 可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变 损伤机制a 弱酸脂溶性药物 能直接穿过胃粘膜屏障 导致H 反弥散 造成粘膜损伤 b 抑制了环氧化酶活性 从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌 削弱了胃粘膜的保护机制 10 2019 4

4、 应激和心理因素临床观察表明 长期精神紧张 焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡 DU愈合后在遭受精神应激时 溃疡容易复发或发生并发症 战争期间 本病发生率升高 迷走神经兴奋 胃酸 交感神经兴奋 血管痉挛缺血 粘膜防御 蠕动减慢 刺激G细胞分泌胃酸 11 2019 5 胃十二指肠运动异常部分DU患者的胃排空比正常人快 特别是液体排空 这使十二指肠球部的酸负荷量增大 粘膜易受损伤 部分GU患者存在胃运动障碍 表现为胃排空延缓和十二指肠 胃反流 前者使胃窦部张力增高 刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素 进而增加胃酸分泌 12 2019 临床表现 症状 部分患者可无症状 或以出血 穿孔等并发症作为首发症

5、状 上腹痛为主要症状 1 典型特点 慢性 反复发作 长达几年或十几年周期性 与缓解期相互交替 缓解期长短不一 几周几月或几年 季节性 多在秋冬和冬春之交发病 可因精神情绪不良或服NSAID诱发 节律性 GU 餐后痛 DU 饥饿痛 午夜痛 13 2019 2 疼痛性质和部位 内脏痛 可为钝痛 灼痛 胀痛或饥饿样不适感 部位不很确定 GU见于中上腹或偏左 DU见于中上腹或偏右 如果疼痛加剧而部位固定 放射至背部 不能被抗酸药缓解 常提示有后壁慢性穿孔 突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔 有突发眩晕者说明可能并发出血 部分患者无上述典型疼痛 而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适 伴胀

6、满 厌食 嗳气 反酸 多见于GU病例 14 2019 特殊类型的溃疡 无症状性PU 15 35 出现并发症后就诊老年人PU 高位 巨大溃疡多 症状不典型复合溃疡 DU常先于GU 症状不典型幽门管溃疡 胃酸增多 疗效差 并发症多球后溃疡 夜间痛 放射痛 并发症多 疗效差 难治性溃疡 15 2019 诊断 是否有并发症 上消化道出血最常见并发症10 20 以出血为首发表现出血前 溃疡活动症状穿孔急性穿孔 急性弥漫性腹膜炎幽门梗阻 功能性 器质性梗阻癌变 报警症状和体征慢性病史 年龄 45 GU 近期症状变化 疗效差出血表现 大便OB阳性贫血消瘦 16 2019 诊断 是否Hp感染 侵入性 需要取胃

7、粘膜标本快速尿素酶试验 RUT 组织学检查培养PCR非侵入性检查 不需取胃粘膜呼气试验血清学粪便抗原 Hpstoolantigen 17 2019 治疗原则 近期目标 解除症状 促进溃疡愈合远期目标 Hp根除 预防复发 预防并发症一般治疗 药物治疗 消化性溃疡的治疗 18 2019 一般治疗 休息 规律生活 劳逸结合 避免过度劳累和精神紧张 焦虑不安者应予开导 必要时给予镇静药 生活习惯 禁烟 戒酒 少喝咖啡 避免辛辣 过咸及浓茶 如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者 应戒除 饮食 进餐定时 餐间 夜间不应进食需强调进餐要定时 牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸 但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌 不宜

8、多饮 服用NSAID者 尽可能停服 19 2019 1 抗酸药 氢氧化铝 三硅酸镁2 胃酸分泌抑制药H2受体阻断药 西咪替丁 雷尼替丁H K ATP抑制药 奥美拉唑等M受体阻断药 哌仑西平胃泌素受体阻断药 丙谷胺3 抗幽门螺杆菌药 阿莫西林 甲硝唑等4 粘膜保护药 米索前列醇 硫糖铝 枸橼酸铋钾 麦滋林 思密达 抗消化性溃疡药分类 20 2019 作用及机制 降低胃蛋白酶分解胃壁蛋白能力 减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用 有利于溃疡面愈合 胃酸减少可使幽门紧张度降低 缓解幽门痉挛引起的疼痛 有些抗酸药如氢氧化铝 三硅酸镁等还能形成胶状保护膜 覆盖于溃疡面和胃粘膜 发挥保护作用 抗酸药 S

9、chiwatz 无酸 便无溃疡 21 2019 中和胃酸抑制胃蛋白酶活性减轻疼痛 症状发作给药效果最佳 含铝抗酸药抑制幽门螺杆菌增强黏膜保护作用促进溃疡愈合 小剂量 抗酸药的作用机制 理想的抗酸药 作用迅速持久不吸收 不产气不引起腹泻或便秘对粘膜及溃疡面有保护收敛作用 22 2019 注意事项 抗酸药中和胃酸能力与胃排空有关复合制剂 联合应用 铝 镁 压碎后服用餐后服优于空腹服心 肾疾患慎用 常用抗酸药作用比较 23 2019 胃酸分泌机制 X M胆碱受体阻断药 H2受体阻滞药 X H 泵抑制药 X 胃泌素受体阻断药 X 2019 24 一 H2受体阻滞药 PU治疗史上第一次革命 化学结构类似

10、组胺 选择性阻断壁细胞H2受体抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用 第一代 西咪替丁第二代 雷尼替丁第三代 法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁等 二 胃酸分泌抑制药 25 2019 H2受体阻滞药常用药物 西咪替丁 cimetidine 甲氰咪胍 不良反应有抗雄性激素 促催乳素分泌的作用 尚有心动过缓 肝肾功能损伤 白细胞减少等 抑制肝药酶 雷尼替丁 ranitidine 抗酸作用是西米替丁的4 10倍 肝药酶抑制也小 法莫替丁 famotidine 抗酸作用是雷尼替丁的7 10倍 不抑制肝药酶 无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用 尼扎替丁nizatidine和罗

11、沙替丁roxatidine 26 2019 二 胃酸分泌抑制药 二 胃壁细胞H K ATP酶抑制药 H 泵抑制药 奥美拉唑 omeprazole losec 洛塞克 药理作用 抑酸作用强而持久抑制胃液总量和胃蛋白酶分泌增加贲门 胃体 胃窦处粘膜血流量降低幽门螺杆菌数量 27 2019 奥美拉唑 临床应用 治疗消化性溃疡及出血 反流性食管炎 胃泌素瘤 难治性急性胃粘膜出血 不良反应 兰索拉唑 lansoprazole 抑制胃酸分泌作用及抗Hp作用较奥美拉唑为强泮他拉唑 pantoprazole 在pH3 5 7条件下较稳定雷贝拉唑 rebeprazole 体外抗Hp作用较强 二 胃酸分泌抑制药

12、第三代 第二代 第一代 作用强 不良反应少 有头痛 失眠 外周神经炎 口干 恶心 呕吐 腹胀 也有男性乳房发育 溶血性贫血 皮疹等 28 2019 三 M胆碱受体阻断药 药理作用 解除胃肠平滑肌痉挛 阻断胃壁细胞上的M3受体 抑制胃酸分泌 阻断胃粘膜中的嗜铬细胞 G细胞上的M受体 减少组胺和胃泌素释放 间接减少胃酸的分泌 阿托品 atropine 溴化丙胺太林 probanthine 哌仑西平 pirenzepine 替仑西平 telenzepine 二 胃酸分泌抑制药 阻断M1受体 同时也有M2受体阻断作用 抑制基础胃酸分泌 减少组胺 五肽胃泌素所致胃酸分泌 抑制胃泌素分泌 副作用较多 常用

13、选择性阻断平滑肌M受体较强而持久的阿托品合成代用品 如普鲁本辛 pirobanthine 胃肠平 mebropine 及胃复康 benactyzine 29 2019 二 胃酸分泌抑制药 四 胃泌素受体阻断药丙谷胺 proglumide 药理作用 与胃泌素竞争胃泌素受体 有抑制胃酸分泌作用促进胃粘膜粘液合成 增强胃粘膜的粘液 HCO3 盐屏障 30 2019 三 增强胃黏膜屏障功能的药物 胃粘膜屏障包括 细胞屏障粘液 HCO3 盐屏障 能防止有害因子损伤胃粘膜 粘膜上皮能迅速重建和再生 有修复作用 屏障功能受损可导致溃疡 31 2019 三 粘膜保护药 米索前列醇 misoprostol 药理

14、作用 抑制胃酸分泌作用 对基础胃酸分泌 组胺 五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用促进粘液和HCO3 盐分泌 增强粘液 HCO3 盐屏障增强粘膜细胞对损伤因子的抵抗力促进胃粘膜受损上皮细胞的重建和增殖 增强细胞屏障增加胃粘膜血流 抗溃疡病 32 2019 米索前列醇 misoprostol 临床应用 预防治疗胃 十二指肠溃疡治疗非甾体类抗炎药引起的溃疡 不良反应及禁忌症 轻度胃肠道症状 恶心 腹泻孕妇及前列腺素类过敏者禁用肾衰透析者应减量 33 2019 硫糖铝 sucralfate ulcerlmin 胃溃宁 药理作用 在胃内能与胃蛋白酶络合形成复合物 抑制胃蛋白酶分解胃壁蛋白 能与胃

15、粘膜的粘蛋白络合形成保护膜 覆盖于溃疡面 有利于粘膜再生及溃疡愈合 有抗酸作用 临床应用 消化性溃疡 慢性糜烂性胃炎 反流性食道炎 禁忌 不与抗酸药 抑酸药合用 34 2019 胶体次枸椽酸铋 枸橼酸铋钾 colloidalbismuthsubcitrate CBS De Nol 药理作用 在胃及十二指肠内覆盖于溃疡面起保护作用促进粘膜合成前列腺素增加粘液和HCO3 盐分泌 增强胃粘膜屏障能力抑制幽门螺杆菌 与抗菌药有协同作用 不良反应 服药期间可使舌 粪染黑铋中毒 35 2019 麦滋林 marzulene 由99 的谷氨酰胺和0 3 的水溶性薁组成思密达 十六角蒙脱石 smectite 系

16、八面体氧化铝组成的多层结构丙谷胺 proglumide 促进粘液合成 增强胃粘膜的粘液 HCO3 盐屏障 增加胃粘膜前列腺素E2合成 促进粘膜细胞增殖 增加粘液合成 增强粘膜屏障 抑制致炎物质的致炎作用抑制胃蛋白酶活性 对消化道粘膜有很强覆盖能力 增加胃粘膜合成 使胃粘膜中磷脂含量增加 提高粘液层的疏水性 增强粘液屏障 促进胃粘膜上皮修复 增强胃粘膜细胞屏障 增加胃粘膜血流量 36 2019 Slide37 抗幽门螺杆菌药 我国感染率达60 城市为50 农村为68 8 26万人 年死于胃Ca Hp的电镜形态 37 2019 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌 Helicobacterpylori HP 1983年Warren Marshell发现1990年悉尼会议 命名为HP1994年洛杉矶会议 明确为致病菌 巴里 马歇尔与罗宾 沃伦2005年诺贝尔生理 医学奖 38 2019 根除幽门螺旋杆菌治疗 幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解 破坏粘膜屏障 消除幽门螺旋菌可明显减少十二指肠溃疡的复发率 根治幽门螺旋菌具有重要意义 幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感 但体内单用一种药物 几乎无效