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1、非化脓性关节炎 三峡大学第三临床医学院骨外科黄晖 非化脓性关节炎 骨关节炎强直性脊柱炎类风湿关节炎大骨节病其他非化脓性关节炎 骨关节炎OA 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病 一般认为与衰老 创伤 炎症 肥胖 代谢障碍 遗传等因素有关 其发病机制尚不十分清楚 主要病变 关节软骨退变和继发性骨质增生 骨赘形成 骨性关节炎 OA 又名骨关节病 增生性关节炎或退行性关节病 是一种本质上非炎性的疾病 以关节软骨损伤及骨增生为特点 多发生于中年及老年人 以负重关节和多动关节发生率高 如脊柱 髋 膝 指间关节等 主要临床表现为缓慢发展的关节痛 僵硬 关节肿大伴活动受限 年龄因素 关节内创伤 半月板损伤等
2、炎症 感受寒湿 气候因素 异常代谢产物沉着 如痛风所致尿酸盐结晶 反复出血后大量铁质沉积 关节内注入肾上腺皮质激素 内分泌异常 如糖尿病 关节内外翻畸形 关节结构异常或力线不良 遗传免疫反应 肥胖 致病因素 由于年老或其他原因关节软骨磨损 并在关节的边缘 关节韧带附着的地方骨质增生形成 骨刺 又叫 肥大性关节炎 退变性关节炎 增生性关节炎 等 骨性关节炎不仅仅是由于磨损 老化 而是复杂的全身性的多方面的原因造成的 近年来朱汉章教授等提出 根本原因是关节内部力的平衡失调 最终导致骨质增生而发病 临床上我们观察到 只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及神经 血管引起无菌性炎症改变 局部充血 水肿 粘
3、连时 才出现系列症状 骨增生是本病的基础 而关节腔外软组织 主要是韧带 滑膜 滑囊 脂肪垫等的无菌性炎症等病理改变是本病的关键 而骨质增生实质上是关节生物力学平衡失调代偿的表现 当软组织病变得到适当治疗 失衡得到一定的矫正 疼痛症状即可消失 而骨增生依然存在 增生现象不能作为诊断依据 也不是治疗的目的 美国风湿病学会 1986年的定义 是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损 软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病 观点 发病关节 颈椎 腰椎 膝 髋 手指 足部较多男女性别在脊柱关节病上的差异不大 但膝 髋等部位发病以女性较多 国内的几组统计 男女比例约为1 1 5 原发性 特发性 O
4、继发性O 大关节O 小关节 脊柱 O 症状性O 放射学 无症状 O 临床表现 疼痛 活动时加重 休息后减轻 定位明确 肿胀 无明显充血 皮温升高 晨僵 持续时间短 活动后消失摩擦音 活动时出现 伴有疼痛关节松弛 轻度异常活动畸形 力线异常关节积液 血性 淡黄浑浊或清关节内游离体 活动时交锁 体征 关节肿大 浮髌试验 局部触痛 压痛 关节畸形 如膝内翻功能障碍 活动受限 骨性关节炎的辅助检查 影像学特征 X线平片 间隙变窄 骨质增生 软骨下骨硬化和囊腔形成 椎间隙狭窄 椎板的骨质增生 骨桥形成 游离体形成 诊断标准 骨性关节炎的诊断问题 膝 临床标准 一个月来大多数日子膝痛 关节活动时响声 膝关
5、节骨性肿胀伴弹响 膝关节骨性肿胀不伴响 晨僵 30分钟 年龄 38岁 符合 或 或 者可诊断 临床加 线标准 一个月来大多数日子膝痛 线关节边缘骨赘 性滑液 透明 粘性 2 106 不能查滑液 年龄 40岁 晨僵 30分钟 关节活动时响声 符合 或 或 者可诊断 手 临床标准 一个月来大多数日子手疼痛或僵硬 10个指关节中硬性组织肿大 2个 10个关节中1个或1个以上畸形 掌指关节肿胀 2个 1个以上远端指间关节肿胀 符合 或 可诊断 髋 临床标准 一个月来大多数日子髋关节痛 髋关节内旋 15 未查 髋屈曲 115 髋关节外旋 15 45 1 符合 或 或 可诊断 晨僵 60分钟 年龄 50岁
6、 临床和 线标准 一个月来大多数日子髋关节痛 20 1 线股骨头或髋臼骨赘 线髋关节间隙狭窄 符合 或 或 可诊断 骨性关节炎的治疗 骨性关节炎的内科治疗 A B 骨性关节炎的外科治疗 治疗 非药物治疗药物疗法手术疗法 非药物治疗 宣传教育 让病人了解疾病性质及治疗目的适度关节功能锻炼 肌肉力量训练 游泳 肥胖患者减肥 减轻关节负重 可配合局部物理疗法缓解疼痛 药物疗法 活血化瘀中药对症治疗非甾体消炎镇痛药物促进软骨修复药物 氨基葡萄糖关节内注射透明质酸钠关节内注射皮质激素类药物 损害软骨 故一般情况不作常规使用 手术疗法 早中期 行关节镜清理术 膝关节常用后期 截骨矫形或关节置换术 强直性脊
7、柱炎AS 强直性脊柱炎 脊椎的慢性进行性炎症 病因不清 好发于青壮年 16 30岁 50岁以后极少发病 男性 女性 有明显的家族史 HLA B27阳性率很高 病理 原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处 呈慢性破坏性炎症 韧带钙化属继发性修复性病变 一般开始于骶髂关节 逐步向上延伸 直至全脊柱骨性强直 病变可以停止于任何阶段或部位 也可以同时向下蔓延 波及双髋 但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪 呼吸困难 属于结缔组织的血清阴性反应疾病 结缔组织胶原纤维化生致大量而严重的骨化 症状 早期 腰部和骶髂部疼痛 伴有僵硬感 可向臀部和大腿放散 脊柱晨僵 活动后缓解 病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛 后期
8、 逐渐向上发展 胸背部疼痛 胸肋关节僵硬 呼吸扩张度减少 有胸部压迫感 晚期 脊柱 关节活动受限 僵直 10 病人强直于驼背及关节屈曲位 25 病人在45岁时出现双髋僵直 查体 骶髂关节深压痛呼吸动度降低脊柱或髋关节的活动度不同程度减小典型 胸椎后凸 完全骨性强直 头部前伸 侧视时必须转动全身若累及髋关节 呈摇摆步态 辅助检查 发作期间 ESR WBC HLA B27阳性率高可以继发贫血X ray 特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘早期 骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽 边缘不平 锯齿状 软骨下骨斑点状硬化 以后逐渐模糊 关节间隙变窄 直至完全融合 晚期 脊柱 竹节样 改变
9、 鱼尾椎 耻骨骨联合 胸骨柄 体联合 软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 2020 5 22 33 可编辑 骶髂关节软骨下骨缘模糊 骨质糜烂 关节间隙模糊 骨密度增高及关节融合 通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级 0级为正常 级可疑 级有轻度骶髂关节炎 级有中度骶髂关节炎 级为关节融合强直 诊断标准 纽约标准 1984年 下腰背痛的病程至少持续3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级 如果患者具备 并分别附加 条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎 欧洲脊柱关节病研究组标准 炎性脊柱痛或非对称性
10、以下肢关节为主的滑膜炎 并附加以下项目中的任何一项 即 阳性家族史 银屑病 炎性肠病 关节炎前1个月内的尿道炎 宫颈炎或急性腹泻 双侧臀部交替疼痛 肌腱末端病 骶髂关节炎 炎性背痛的鉴别 1 背部不适发生在40岁以前 2 缓慢发病 3 症状持续至少3个月 4 背痛伴发晨僵 5 背部不适在活动后减轻或消失 以上5项有4项符合则支持炎性背痛 治疗 早期 对症治疗和预防畸形NSAIDs功能锻炼注意睡姿必要时卧石膏床晚期 手术 畸形矫正 改善功能 严重驼背者可行截骨矫形术髋关节强直时人工全髋置换术 AS的药物治疗 AS患者一般同时服用1种消炎止痛药和一到2种免疫抑制剂 有几下几种组合1 NSAIDS
11、柳氮磺吡啶2 NSAIDS 沙利度胺 thalidomide 反应停 3 NSAIDS 柳氮磺吡啶 莱佛米特4 NSAIDS 柳柳氮磺吡啶 帕夫林5 NSAIDS 柳氮磺吡啶 帕夫林 莱佛米特6 NSAIDS 甲氨蝶呤 叶酸 积极的锻炼 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼 以取得和维持脊柱关节的最好位置 增强椎旁肌肉和增加肺活量 其重要性不亚于药物治疗 站立时应尽量保持挺胸 收腹和双眼平视前方的姿势 坐位也应保持胸部直立 应睡硬板床 多取仰卧位 避免促进屈曲畸形的体位 枕头要矮 一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动 定期测量身高 保持身高记录是防止不易发现的早
12、期脊柱弯曲的一个好措施 类风湿性关节炎RA 类风湿性关节炎 RA 是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异性炎症表现 多发性对称性青壮年多见 发生于20 45岁 女性 男性 病因 自身免疫学说 感染 寒冷 潮湿 软骨 韧带 滑膜 肌腱损伤 免疫反应 病因 感染因素半数以上病人发病前有链球菌感染 咽炎慢性扁桃体炎中耳炎其他链球菌感染后病毒 支原体 原虫 RA 病因 遗传因素明确家族特点近亲中RF阳性率比对照组高4 5倍此外还有体质因素精神因素气候变化劳累分娩等 病理 全身性疾病 以关节病变为主最早的 主要的病变是滑膜炎 滑膜 肌腱韧带结缔组织 关节软骨骨组织 关节强直 症状 前驱症状 食欲减退 盗汗
13、 全身不适等开始为对称性多关节痛近侧指间关节多见 其次为手 腕 膝 肘 踝 肩 髋全身表现 低热 乏力 消瘦 贫血 脾大局部表现 关节疼痛 晨僵病程缓慢 常急性发作 Still病可有高热 贫血 体征 关节肿胀关节压痛活动受限关节畸形骨突部位皮下类风湿结节 10 30 骨性关节炎 类风湿性关节炎 辅助检查 RF阳性 70 80 贫血 白细胞正常或减低 淋巴细胞比例增高血沉快 急性期更为明显 久病者可正常血清IgG IgA IgM增高X ray 开始关节周围软组织影肿胀 骨质疏松 骨小梁排列消失 关节间隙增宽然后软骨下囊腔形成 临近骨组织呈磨砂玻璃样变 关节间隙变窄晚期关节间隙逐渐消失 出现骨性强
14、直 诊断 晨僵至少1小时 6W3个或3个以上关节肿 6W腕 掌指关节或近端指间关节肿 6W对称性关节肿 6W皮下结节手 腕X ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松类风湿因子 RF 阳性 滴度 1 32 阳性RF只能作为参考 确认本病需具备4条或4条以上的标准 治疗 目前尚无特殊疗法 以综合治疗为主一般治疗 急性期休息 卧床可缓解 慢性期减轻劳动强度 合理锻炼 理疗 饮食营养 积极治疗慢性感染药物治疗 NSAIDs及免疫抑制剂手术治疗 防止 延缓病情发展 矫正畸形 恢复关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术 大骨节病 大骨节病是指一种地方性 变形性骨关节病 国内又叫矮人病 算盘珠病等 国际医学
15、界称为Kaschin Beck病 大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部 在我国分布范围大 从东北到西南的广大地区均有发病 主要发生于黑 吉 辽 陕 晋等省 多分布于山区和半山区 平原少见 各个年龄组都可发病 以儿童和青少年多发 成人很少发病 性别无明显差异 大骨节病 以关节坏死为主要改变多发于生长旺盛的青少年男性 女性多数隐匿发病 极少急性或亚急性明显地方性灶性分布呈侏儒体型和摇摆步态 又叫柳拐子病我国主要在潮湿寒冷山区 如东北 西北 内蒙 河南 四川 病因 尚未明了多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关 属一种慢性食物中毒还有缺碘 真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性 病理 全身性
16、骨 软骨改变 以负重部位为主主要为发育障碍及变形 早期侵犯骨垢软骨板 骨垢早闭 肢体变短 随后累及关节软骨 关节内游离体 关节面粗糙 滑膜增生 松质骨内小梁紊乱 灶性坏死 骨端粗大变形 临床表现 前驱期 症状少而轻 表现为关节隐痛 活动不灵 疲乏感 关节外表正常 偶闻捻发样摩擦音 常以踝 手 膝 肘 腕 足和髋的顺序出现早期 上述症状加重 病变关节增粗 屈伸不便 可有摩擦音 轻度肌萎缩 轻度扁平足中期 关节显著增粗 疼痛和活动障碍更明显 常伴有屈曲畸形 关节腔内积液 内可有少量游离体 四肢肌肉中度萎缩 扁平足较重晚期 身材矮小 肢体明显缩短 关节粗大 常伴挛缩 活动障碍 膝屈曲及内翻或外翻畸形 髋屈曲 内翻畸形 四肢肌肉严重萎缩 明显扁平足 X线表现 表现为生长期骨垢的过早融合根据垢软骨和干垢端的变化分为三期 1 垢板和干垢端失去正常形态 呈锯齿状2 垢板开始消失并骨化 发生早期融合3 垢板完全消失而融合 骨的长轴发育停止 骨端增粗 治疗 重点在预防改善小麦储藏 防止真菌感染流行区儿童服用亚硒酸那片早期使用维生素A 可控制病情进展中期以对症和保持关节活动为主严重畸形和功能障碍病人可手术
