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1、侵袭性真菌感染的诊断与治疗 山东省中医院ICU 真菌分类 形态分类 1 单细胞真菌 细胞呈圆形或椭圆形 不产菌丝 包括酵母菌和类酵母样菌 a 酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖 如新型隐球菌 b 类酵母样菌以芽生方式繁殖 其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝 亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌 2 多细胞真菌 呈丝状 由菌丝和孢子组成 主要是霉菌如曲霉 毛霉菌 3 双相型真菌 即同一真菌在不同环境条件下 生长成酵母状或菌丝状 此两种形态可随条件改变而互变 如组织胞浆菌 皮炎芽生菌 球孢子菌 副球孢子菌 马尔尼菲青霉菌等 4 细菌样真菌 如放线菌 诺卡菌属 重要医学酵母菌分类 60 院内真菌感染的病原体以念
2、珠菌居多 各临床科室发病率有所不同 PfallerMAetal CritRevMicrobiol 2010 36 1 1 53 2004 2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布 其它酵母包括6例马拉色菌属 26例肺孢子菌 12例红酵母 21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 其它霉菌包括2例支顶孢菌 9例交链孢霉 3例双极孢菌 53例镰刀霉 10例拟青霉菌 13例赛多孢子菌 6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉 院内深部真菌感染常见的病原体 侵袭性真菌感染的诊断 IFI的四个组成部分 现代诊断观念倡导分级诊断 侵袭性真菌感染的诊断 高危因素 侵袭性真菌感染的高危人群 念珠菌感染高危因素还包括 胃肠外营
3、养 使用免疫抑制剂 肿瘤和化疗 急性重症胰腺炎 多部位念珠菌定植 外科手术等 曲霉感染高危因素还包括 实体器官肿瘤 HIV感染 重度烧伤 免疫抑制剂治疗 营养不良等 1 Sotrosky ZeichnerLetal CritCareMed 2006 34 857 863 2 MeerssemanWetal ClinInfectDis 2007 45 205 16 中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染 25 82 57 82 尸检检出真菌感染的患者中 严重中性粒细胞减少患者占70 一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果 其中314例患者发生生侵袭性真
4、菌感染 上图为1999年至2003年的数据 3 ChamilosGetal Haematological 2006 91 986 989 实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染 一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果 检出率 WalayamaMetal KansenshogakuZasshi 2000 74 4 378 86 一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究 目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学 念珠菌 宿主因素使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加 中心静脉导管 三腔中心静脉导管 41 42 1 42 39 42 3 42 P
5、0 04 P 0 01 一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究 共入选4276例患者 其中42例患者发生念珠菌血流感染 对42例患者进行研究 目的在于分析念珠菌感染的高危因素 一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究 结果显示 念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管 BlumbergHMetal ClinInfectDis 2001 33 177 186 曲霉菌 宿主因素侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭 一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究 其中37例患者确诊 拟诊为侵袭性曲霉感染 VandewoudeKHetal
6、 JofHospiInfect 2004 56 269 276 急性肾功能衰竭 急性心脏功能衰竭 急性呼吸功能衰竭 16 37 31 37 37 37 15 74 54 74 66 74 侵袭性真菌感染的诊断 2 临床特征 急性播散性念珠菌病累及主要器官并引起功能障碍的临床表现 临床特征高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染 床旁评分值 2 5 时 提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益 床旁评分值 CandidaScore 0 908 全肠外营养 0 997 外科手术 1 112 多部位念珠菌定植 2 038 重症脓毒血症 床旁评分值为2 528时 结果的敏感性与假阳性率都较好 因此
7、确定2 5为临界值 所有变量 如存在计为1 不存在则计为0 所有P值均 0 05 Le nCetal CritCareMed 2006 34 3 730 737 侵袭性真菌感染的诊断 3 微生物学及病理学 真菌感染的实验室检查 真菌涂片KOH湿片 六胺银染色 墨汁染色 革兰染色真菌培养G试验侵袭性真菌感染 除外隐球菌 接合菌纲真菌 GM试验侵袭性曲霉感染隐球菌乳胶凝集 19 真菌标本的镜检 是最简单也是最有用的实验室诊断方法 优点在于简便 快速 阳性结果可确定真菌感染 阴性结果亦不能排除诊断 对于浅表和皮下真菌感染最有帮助 在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断 找到真菌丝
8、有重要意义 特异性高于培养有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断 通过直接镜检一般可以区分念珠菌 隐球菌 毛霉 接合菌 等菌的感染 Thelancet 2003 3 230 240 真菌培养 无菌部位标本培养阳性 诊断价值 血 组织 无菌体液外周血培养近平滑念珠菌阳性 评估导管 分析是否存在环境污染 实验室与临床沟通菌量多少 21 真菌细胞膜的磷脂双层 真菌细胞壁 b 1 3 葡聚糖 b 1 6 葡聚糖 b 1 3 葡聚糖合成酶 麦角固醇 真菌的细胞壁结构 KartsonisNA Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiolog
9、yandInfectiousDiseases April24 27 2002 Milan Italy 半乳甘露聚糖 GM试验 G试验 1 5 呋喃半乳糖残基 GM 半乳甘露聚糖 试验 曲霉感染检测的影响因素 半乳甘露聚糖在血中存在时间短 建议 高危人群每周至少检测2次 动态观察 结合影象学 培养结果综合分析诊断三唑类降低GM低侵袭性曲霉菌病低曲菌负荷量 假阴性 假阳性 哌拉西林 他唑巴坦 colistin cefazolin ertapenem SMZco cefotaxime ampicillin sulbactam cefepime与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉 新型隐球菌 组织胞浆
10、菌肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原 通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症 化疗后出现严重黏膜炎的更易发生儿童和新生儿 FP83 双歧杆菌交叉反应 多粘菌素 头孢唑啉 头孢他啶 头孢噻肟 厄他培南 氨苄西林舒巴坦 头孢吡肟 G试验 1 3 D 葡聚糖 检测范围 不仅可检测念珠菌感染曲霉 肺孢子菌 镰刀菌 毛孢子菌 支顶孢霉和很多霉菌均存在1 3 D葡聚糖 Miyazaki JClinMicro33 3115 95 隐球菌细胞壁为alpha 葡聚糖 故为阴性阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染 不能确定种类 G试验 假阳性 手术中使用纱布 棉拭子等抗肿瘤准备 如蘑菇多
11、糖 裂菌多糖 Kimura1995 免疫准备 白蛋白 球蛋白 Usami2002 Ohata2003 抗生素 amoxicillin clavulanate Mennink Kersten2006 铜绿假单胞菌感染 Mennink Kersten2008 血透使用纤维素膜 Miyazaki1995 Yoshioka1989 评价 高特异性 连续2次或以上阳性 提高敏感性IFI诊断比出现临床症状早10天 比HRCT早9天敏感性和感染严重程度相关 真菌负荷量 动态观察感染程度和治疗疗效儿童BG水平高于成人 G试验 侵袭性真菌感染 EORTC MSG 163provenorprobableIFI 1
12、70controlFungitellcut off 60ng mlSensitivity69 9 specificity87 1 PPv83 3 NPV75 1 Ostrosky Zeichneretal CID2005 41 654 G GM小结 半乳甘露聚糖的动力学特点 侵袭性真菌感染的诊断 4 影象学特点 侵袭性曲霉病患者CT检查的表现 GreeneREetal ClinInfectDis 2007 44 3 373 9 对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析 其中143例有晕轮征 侵袭性曲霉病患者CT检查的表现 1GreeneREetal ClinInfectDis 2007
13、 44 3 373 9 对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析 其中143例有晕轮征 CT扫描 肝脾IFI 呈多发性低密度区 可在CT导向下穿刺活检以确诊 肺IFI 肺念珠菌病是弥散性微结节样损害 无晕环征 halosign 肺曲霉病呈孤立性 周边有低密度带的圆形较大损害区 此特征性图象称为晕环征 后期特征为病灶增大 部分出现新月形空泡征 airrescentsign 和 或偏心的镰刀状空泡征 图1d0 图3d10 图2d3 肺部CT表现的演变Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 2020 5 22 34 可编辑 CT影像学检查有助于IA的诊断 0
14、10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1个大结节 晕轮征 实变 梗死形状的结节 空洞 空气半月征 组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征 有晕轮征的患者治疗反应好 成功率为52 而没有者成功率为29 GreeneRE SchlammHT OestmannJW etal Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis clinicalsignificanceofthehalosign Clin InfectDis 200744 373 9CaillotD CouaillierJF Be
15、rnardA etal IncreasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequentialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClinOncol 2001Jan1 19 1 253 9 94 61 30 27 20 10 侵袭性真菌感染的治疗 指南 侵袭性真菌感染分级诊断 分层治疗 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 拟诊 临床诊断 确诊 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 2007 念珠菌病诊断与治疗专
16、家共识 中国感染与化疗杂志 2011 11 2 81 95 高危 拟诊 possible 仅符合1项宿主因素 1项临床标准 但不符合微生物学标准临床诊断 probable 患者需符合1项宿主因素 1项临床标准和1项微生物学标准确诊 proven 组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的 金标准 预防性治疗 经验性治疗 病原治疗 抢先治疗 常见念珠菌体外敏感性评估 S 敏感S DD 剂量依赖敏感I 中介R 耐药PappasPGetal ClinInfectDis2004 38 161 89 BartizalKetal AntimicrobAgentsChemother1997 41 2326 32 PattersonTF JChemother1999 11 504 12 PfallerMAetal AntimicrobAgentsChemother2002 46 1723 7 PfallerMAetal JClinMicrobiol2002 40 852 6 抗真菌谱 真菌天然耐药 氟康唑克柔念Candidakrusei光滑念Candidaglabrata曲霉菌毛霉菌荚膜组织胞浆菌依曲康唑
