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1、5 21 2020 非典型性心梗让你防不胜防 急诊科陈青梅 5 21 2020 学习目的 5 21 2020 心肌梗死 定义 由于冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 临床特点 持续剧烈胸痛血清心肌酶升高心电图系列演变 常伴有心律失常 心力衰竭 休克甚至猝死 5 21 2020 非典型性心梗 以上所说的是心梗的典型表现 实际是 并非所有的心梗表现都如此典型 临床上最让人防不胜防的往往是无典型临床表现即非典型性心梗 由于非典型性心梗表现多样 从而容易造成误诊 漏诊 给我们的观察判断带来一定的影响 所以要引起我们的高度重视 5 21 2020 非典型性心梗都有
2、哪些表现呢 5 21 2020 对于缺乏典型症状的心梗患者 我们都应严密观察病情变化 动态心电图改变和血清酶学检查来判断 5 21 2020 心电图是诊断心梗的最简单准确的手段 然而不能因为 一次的正常心电图 排除心肌梗死的可能性 有的患者发病初期心电图正常 但再过一段时间 30分钟 或者几个小时后 就会出现典型的心电图改变 所以我们应建议医生动态观察患者的心电图 引起我们的高度警惕 5 21 2020 病案分享 病例2 女 80岁 以 上腹部疼痛8h 为主诉入院 8h前患者不明原因出现上腹部疼痛 无腹泻 呕吐 既往有冠心病史30余年 间断复发 经治疗后均有好转 有高血压病史10年 间断服用卡
3、托普利 利血平等药物治疗 血压控制不理想 查体 T36 6 P72次 min R20次 min BP130 60mmHg 心前区无隆起 未触及震颤 心界向左下扩大 心率72次 分 律齐 心音有力 各瓣膜区未闻及病理性杂音 心电图示 广泛前壁心肌呈缺血型改变 初步诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 级 2 原发性高血压病3级 高危 人院后给予扩管 抗凝 改善心肌供血 症支持治疗3d后 患者上腹部疼痛缓解 5 21 2020 病例分享 患者田中英女60岁因在外院门诊行输液后 具体药物不详 出现不适 于2012年11月3日13 45以输液反应收入观察室 入观察室后行5 GS250ml 地米1
4、0mg静滴 患者症状稍缓解 15 35患者诉心中不适 剑突下疼痛向背部放射痛 面色差BP170 90mmHgP64次 分 行血生化检查肌钙蛋白大于2 心电图检查示心肌梗死 5 21 2020 病例分享 病例3 男 65岁 以 持续性剑突下疼痛4d余 为主诉入院 4d前患者无明显诱因出现剑突下疼痛 呈持续性闷痛 疼痛无放射 遂来本院就诊 按 胃炎 给予治疗4d 上腹痛不缓解 为求进一步治门诊以 腹痛待查 为诊断收住人院 人院查体 T37 7oC P84次 min R22次 min BP140 90mmHg 神志清 精神差 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿性哕音 心前区无隆起 心率84次 rain 律齐
5、 心音低顿 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 上腹部及剑突下轻度压痛 无反跳痛 心电图示 IIIIIavFST段压低0 05mV 胃镜示 1 食管正常 2 慢性红斑性胃窦炎伴胆汁返流 入院诊断 腹痛待查 1 慢性红斑性胃窦炎 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 其他 人院后治疗上给予抗凝 扩冠对症支持治疗2d后 剑突下疼痛完全缓解 5 21 2020 无痛 没有类似心绞痛症状的心肌梗死称为 无痛性心肌梗死 多在老年患者中见到 发病后无明显的胸痛表现 仅表现为面色苍白 神智淡漠 食欲减退或恶心呕吐血压下降 5 21 2020 腹痛经治疗后无缓解 也多见于老年人 患者感觉上腹不适 恶心呕吐 反酸烧心等
6、 如果这种情况的出现与劳累情绪变化有关系 而与进食没有关系 且平时没有真正的胃病史 这时我们应注意有心梗的可能了 5 21 2020 肩痛并服用止痛药无效 由于肩部 胸骨部及左小指的疼痛都是经过1 5胸椎前的交感神经结和脊髓神经传入大脑的 所以大脑感觉中枢有时候分不清疼痛到底来自心脏或别的地方 一般心梗病人除肩痛外还会伴有心前区的不适 另外 冠心病发作时疼痛的时间不长 在休息或者服用硝酸甘油后缓解 也没有活动受限 而肩周炎历时比较长 活动受限 5 21 2020 头痛 脑组织对缺血缺氧及为敏感 当患者发生心梗时脑组织严重缺血缺氧导致头痛 在临床上并不少见 所以当患者特别是中老年出现头痛时 且与
7、劳累有关时 我们都应想到心梗 2020 5 21 15 可编辑 5 21 2020 气短咳嗽 如果平时有高血压心脏病的患者突然出现心慌胸闷气短 咳嗽咳痰 不能平卧的情况 我们也应考虑到心梗的可能 5 21 2020 脑血管病 患者也可以表现我突发头晕 四肢抽搐 口吐白沫 神志不清等类似脑血管病的症状 也可能是心梗的不典型表现 5 21 2020 其他病症的表现 患者也可能自诉有 咽喉痛 鼻痛 牙痛 颈痛 等等症状时 而且在疼痛部位找不到病灶时 都应想到是否与心脏有关 5 21 2020 心肌梗塞心电图的识别 特征性改变 在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联
8、上出现ST段抬高呈弓背向上型 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波 5 21 2020 心肌梗塞心电图的识别 动态性改变 超急性期 发病数小时内 可出现异常高大两肢不对称的T波 急性期 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单向曲线 1 2日内出现病理性Q波 同时R波减低 病理性Q波或QS波常持久不退 5 21 2020 心肌梗塞心电图的识别 动态性改变 亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右 逐渐回到基线水平 T波变为平坦或倒置 恢复期 数周至数月后 T波呈V形对称性倒置 此可永久存在 也可在数月至数年后恢复 5 21 2020 急
9、性前壁心肌梗死心电图 超急性期 5 21 2020 急性下壁心肌梗死心电图演变 ST avF升高 异常Q波 5 21 2020 急性下壁心肌梗死 5 21 2020 实验室检查 血液检查 24 48小时后常见白细胞总数增高 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或者消失 c反应蛋白增高可持续1 3周 血心肌坏死标记物增高 a肌红蛋白在起病后2小时内升高 12小时达高峰 24 48小时恢复正常 b肌钙蛋白I或者T在起病3 4小时后升高 I11 24小时达高峰 7 10天恢复正常 上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标 c肌酸激酶同工酶CK MB在起病4小时内升高 16 24小时达高峰 3
10、 4天恢复正常 其增高的程度能较准确反映心肌梗死的范围 血清心肌酶测定 其中血清肌酸 CK 可在起病后6小时内升高 24小时达高峰 3 4天恢复正常 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 在起病6 12小时内升高 24 48达高峰 3 6天恢复正常 乳酸脱氢酶 LDH 起病8 10小时后升高 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 5 21 2020 突然发生剧烈疼痛 不管在任何部位 我们都应考虑是否与心脏有关 疼痛部位没有病灶时 我们也应考虑是否与心脏有关 伴胸闷 心慌 气促 恶心 呕吐症状的疼痛时我们都应想到是否与心脏有关 临床思维 5 21 2020 ThankYou 2020 5 21 28 可编辑
