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1、编码的意义 1 满足卫生部的首页网络传报的统计 评价 监管要求 2 为DRGs PPS预付费制度的实施做好基础性工作 3 为我院的医疗 教学 科研 统计 管理 医保 法律 历史等各项工作建立完整标准的信息宝库 从而为将来的信息分析利用奠定坚实基础 正确编码的体现与反映 反映出我院的医疗服务广度 收治的病种数 体现了我院医疗服务整体技术难度反映出我院每位医师的工作量以及效率体现了我院费用消耗指数医疗费用高低反映出各病种患者在我院住院时间的长短体现了我院低风险组死亡率的高低反映出我院急危重病例的救治能力体现了我院临床重点专科的实力和水平 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
2、以出院诊断为基础 综合考虑手术 操作 并发症 年龄 性别以及出院转归等诸多因素影响 对病例进行分类和组合 在此基础上 可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果分析 实现政府按照DRGs分组进行预付费模式 即按诊断相关分组预付费DRGs PPS 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 4 27 2 4住院病案首页应有主管医师签字 应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术 操作名称 评审要点 C 要求 1 病案首页上 各级医师签字符合病案首页填写相关要求 体现三级负责制 2 病案首页诊断填写完整 主要诊断的正确率达到100 评审方法 通过抽查20份住院病案的首页 查看要点1 2的落实情
3、况 卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 评审要点 B 在符合 C 基础上 要求 1 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规范要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获得支持依据 3 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中 无遗漏 评审方法通过随机抽查20份住院病案 查看要点1 3中各项要求的落实情况 2012版住院病案首页填写说明 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断
4、 1 主要诊断 指患者住院过程中 对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 目前 由于我国临床疾病诊断命名尚不统一 为此 卫生部医疗服务监管司在全国医疗卫生机构推荐使用ICD 10疾病分类及ICD 9 CM 3手术 操作编码 北京临床版 对规范医师疾病诊断名称的书写有了统一规范的字典库 这使得医生在书写疾病诊断时有章可循 规范 标准的疾病命名成为可能 疾病诊断对ICD 10编码的影响 解剖部位对编码的影响
5、例 ICD 10编码子宫内膜异位N80 9子宫的子宫内膜异位N80 0卵巢的子宫内膜异位N80 1输卵管的子宫内膜异位N80 2盆腔腹膜的子宫内膜异位N80 3阴道的子宫内膜异位N80 4肠的子宫内膜异位N80 5 疾病名称的完整性 正确的写法 风湿性心脏病风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 先天性心脏病先天性室间隔缺损室间隔缺损 主要手术及操作选择原则 1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 2 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 综合医院临床科室技术标准 妇科专业 三级医院一般科室1 复杂子宫全切2 绒癌的
6、诊断与综合治疗3 宫颈癌根治术4 子宫内膜异位症的诊治5 阴道子宫切除术6 外阴癌根治术或阴道成形术7 显微外科输卵管吻合术8 腹腔镜 宫腔镜 阴道镜技术的应用9 子宫内膜癌的诊治10 卵巢癌的诊治11 介入针疗法在妇科疾病中的应用12 各种途径盆底 吊带 手术及盆底修补术13 各种妇科严重出血的诊治和抢救14 严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治 综合医院临床科室技术标准 产科专业 三级医院一般科室1 内外科并发症诊治2 产前遗传学诊断 血液 绒毛 羊水3 分娩期高危儿处理 低体重儿 异常儿 母有并发症新生儿 4 高危妊娠监测手段 胎心监护仪 外 5 开展腹膜外剖宫产6 胎盘功能的测定7 无痛
7、分娩8 新生儿疾病筛查 苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能减低症 9 新生儿听力筛查10 母婴血型不合的诊治11 产科疑难危重症的诊治及抢救 产科主要诊断的选择原则 一般不能作为产科主要诊断的编码是 Z编码 P编码以及其他非O编码 还有O94 但是由于产科的某几种疾病在O编码当中没有分类 所以这些特殊疾病当成为来产科就医的主要情况时 也就是所有诊断均不是O编码 就可以采用非O编码作为主要诊断 但这种情况其实很少出现 包括有 HIV病B20 B24 无症状HIV感染状态Z21 HIV实验室证据R75 产科破伤风A34 损伤 中毒和外因的某些其他后果S00 T98 产褥期抑郁F53 0 产褥期精神病F5
8、3 1 产后垂体坏死E23 0 产褥期骨软化症M83 0 妊娠监督Z34 Z35 O08一般只作为其他诊断 主要诊断选O00至O02 只有在为治疗过时并发症为住院目的时才可以作为主要诊断 O80至O84一般只作为其他诊断 只有当没有任何产科并发症以及伴随症时 才可以作为主要诊断 其对应的产科操作 还需要做手术与操作编码 不要遗漏 单胎顺产 O80 是指 单胎在最低限度或完全没有帮助的情况下经阴道分娩 有或没有会阴切开术 多胎顺产 O84 0 产钳和真空吸引器 O81 牵引或毁胎 O83 剖宫产 O82或O84 2 以上等分娩情况各有归类切勿混淆 O95至O97一般只作为其他诊断 要以原因作为主
9、要诊断 麻醉引起的孕产妇死亡选择O29 8 O74 8 O89 8 O98和O99作为产科诊断时 可以采用非O编码来补充说明和加以完善该诊断 如 急性失血性贫血D62就可以作为 妊娠合并贫血O99 的附加诊断 对于微小的伴随疾病 如皮炎 手指切伤等可以采用非O编码作为其他诊断 诊断里有O80 O84并且没有O00 O08时 则必须有 Z37 的诊断 从下择一 Z37 001单胎活产Z37 002人工授精单胎活产Z37 101早产死产Z37 102单胎死胎Z37 201单卵双胎活婴Z37 202双卵双胎活婴Z37 203双胎活产Z37 301双胎 一胎活产 一胎死产Z37 401双胎死产Z37
10、501多胎活产Z37 502人工授精多胎活产Z37 601多胎产 某些为活产Z37 701多胎产死产 产科的主要诊断就是选择影响妊娠 分娩和产褥期处理的最主要并发症 当产科患者进行了某种操作 如 剖宫产 产钳分娩 此时如果指出了操作原因 则要以操作的指征作为主要诊断 而该操作同时也要按手术分类进行填写 只有当未提及操作的原因时 操作才能作为主要诊断 如 经选择性剖宫产术的单胎分娩 O82 001 主要诊断应该是尽可能具体的 能够体现出疾病性质的描述 优先选择能够包括一般临床表现的病因作为主要诊断 当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时 选择其中首先提到的诊
11、断为主要诊断 剖宫产指征 一 骨产道异常 O33或O65 O66 1 骨盆显著狭窄或畸形 2 轻度骨盆狭窄试产失败 3 相对性头盆不称 经充分试产胎头仍未入盆者 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 9011 软产道畸形 1 高位阴道完全性横膈 2 阴道纵膈伴有胎位不正 3 双子宫未妊娠子宫阻塞产道 4 双子宫妊娠子宫扭转 5 其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 901 2 软产道手术史 1 双子宫畸形吻合术后 2 子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者术后 3 子宫脱垂修补术后 4 会阴 度裂伤修补术后 5 生殖道瘘修补术后 6 后天阴道 7 化学药物烧伤
12、阴道肿物摘除术后 或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄 胎儿无法经阴道娩出者 8 疤痕子宫 前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在 本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短 小于等于2年者 有原子宫切口感染愈合欠佳病史者 此次宜作剖宫产术 若前次剖宫产切口在子宫体 3 宫颈因素 如宫颈疤痕 宫颈水肿坚硬不易扩张 宫颈痉挛性狭窄环 经处理不能纠正者 4 外阴因素 严重外阴水肿 不能有效消除者 外阴 阴道静脉曲张者 5 子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者 6 病理性缩复环或先兆子宫破裂7 肿瘤 1 卵巢肿瘤扭转 嵌顿 或阻塞产道 梗阻分娩 2 子宫下段或宫颈大肌瘤阻产 3 妊娠合并子宫颈癌 未避免阴道分娩引起宫
13、颈裂伤 感染及癌组织扩散 4 直肠良 恶性肿瘤阻塞产道 5 骨盆壁良 恶性肿瘤梗阻分娩 二 软产道异常 O34或O65 5或O66 901 三 产力异常O62 原发或继发性宫缩乏力 出现产程进展滞缓或产妇衰竭 经处理无效者 宫缩不协调或强直性子宫收缩 短时间内不能纠正 且出现胎儿宫内窘迫者 四 胎位异常O32或O64 横位 臀位足先露 完全臀位而有不良分娩史者 臀位估计胎儿在3500g以上时 胎头过度仰伸呈望星式臀位 额先露 面先露 高直后位 高直前位并滞产 五 产程异常O63 经积极处理产程 保证产力正常的前提下 出现产程曲线异常 应及时行剖宫产分娩 如 潜伏期延长 潜伏期超过16小时者 活
14、跃期延长 停滞 第二产程延长 停滞 胎头下降延缓 停滞 滞产 六 有其他异常分娩史 多次死产或难产 以前的病因现在仍存在时 优先选择病因或O82 前次剖宫产术后感染 出血 O34 2 阴道助产失败 胎儿仍存活 O66 5 七 胎儿因素 1 胎儿窘迫 O36 3或O68 2 胎儿珍贵 如以往有难产史又无胎儿存活者 多年不育 反复自然流产史O26 2 死胎史迫切希望得到活婴者 均应适当放宽剖宫产指征 以前的病因现在仍存在时 优先选择病因或O82 3 胎儿宫内生长受限O36 5 羊水过少O41 0 4 双胎O30胎头嵌顿 第一个胎儿横位或臀位而第二个胎儿为头位O32 估计可能出现胎头交锁或已发生胎头
15、交锁O66 101 5 联体双胎 O35 823 6 巨大儿 体重 4000g O36 6 7 经积极努力无法阴道分娩的畸形儿 如 胎儿骶尾部较大畸胎瘤 O35 803 8 脐带脱垂胎儿仍存活者 脐带先露 脐带过短或相对过短 绕颈或绕身 妨碍先露下降O69或出现胎儿宫内窘迫者O68 脐带绕颈 3周O69 胎儿监护异常者O36或O68 9 早产儿O60及低体重儿O36 501 剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率 10 多胎妊娠可放宽剖宫产指征 O30 八 妊娠并发症 1 重度子痫前期O14需及时终止妊娠 宫颈评分 6分或有其他引产禁忌时 子痫及妊娠高血压疾病O10 O16严重并发症如脑血管意外O
16、99 413 心衰O99 4 HELLP综合征O14 肝O26 6肾O26 8功能损害O90 4 DICO46 0或O67 0 产后弥漫性血管内凝血O72 301不在此处 胎盘早剥O45等 2 产前出血 如前置胎盘O44 胎盘早剥O45 胎盘前置血管破裂O44 1等 3 过期妊娠O48 合并羊水过少O41 0 胎儿宫内窘迫O36 3或O68及胎盘功能不良者O36 5或O43 宫颈成熟度差O34 3或O34 4 估计短时间内引产无进展者O48 过期妊娠引产失败者O61 八 妊娠并发症 4 高龄初产妇 年龄 35岁 O75 803 特别是合并臀位O32 103 或有难产史而无活婴者O82 可适当放宽剖宫产指征 5 严重Rh母儿血型不合溶血症 O36 0 6 巨大外阴湿疣O34 7或O98 301 急性生殖器疱疹感染O26 4或O98 九 内科合并症 O10 O29或O98 O99 1 心脏病 手术指征 有心衰病史 心功能 级或 级以上 心房纤颤或心肌炎 2 肝脏疾病 重型肝炎 急性脂肪肝 肝内胆汁淤积症等 3 肾小球肾炎 4 肺部疾病 晚期肺结核 严重支气管扩张 肺大部分切除术后肺功能减退
