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1、第六章新生儿疾病患儿的护理第十一节新生儿黄疸 NeonatalJaundice 新生儿黄疸是一种常见现象发生率 80 目的要求 掌握 生理性黄疸和病理性黄疸的特征胆红素脑病的早期表现加重新生儿黄疸的因素新生儿黄疸的护理措施 重点 熟悉 病理性黄疸的几种病因和特点黄疸治疗原则光疗的护理了解新生儿胆红素代谢的特点 难点 一 定义 定义 又称新生儿高胆红素血症 新生儿时期胆红素在体内积聚而引起皮肤 巩膜等被黄染的现象 新生儿血中胆红素浓度超过5 7mg dL出现肉眼可见黄疸 重者可致胆红素脑病 死亡率高 存活者多留有后遗症 未结合胆红素 结合胆红素 葡萄糖醛酸转移酶 尿胆原 二 新生儿胆红素代谢特点
2、 一 胆红素的生成较多 新生儿8 8mg kg d成人3 8mg kg d红细胞相对较多 破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多 二 新生儿胆红素代谢特点 二 转运胆红素的能力不足 血浆白蛋白 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力 酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结 二 新生儿胆红素代谢特点 三 肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的能力差 Y Z蛋白 肝脏结合胆红素的能力差 UDPGT 肝脏UDPGT 未结合胆红素 葡萄糖醛酸结合胆红素 肝脏排泄胆红素的能力差 肝内毛细胆管 二 新生儿胆红素代谢特点 四 肠肝循环特殊 肠道菌群未建立 肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶 GD 结合胆红素未结合胆
3、红素 葡萄糖醛酸经肠粘膜从吸收入血 二 新生儿胆红素代谢特点 二 新生儿胆红素代谢特点 由于以上特点 胆红素生成 白蛋白结合 肝功能 肠肝循环 新生儿极易出现黄疸尤其当新生儿处于饥饿 缺氧 酸中毒 脱水 体内出血 胎粪排出延迟等状态时黄疸加重 一 分类 黄疸表现特点 临床特点生理性黄疸4 5病理性黄疸1 5黄疸出现时间生后2 3天 生后24小时内 早 黄疸高峰时间生后4 5天黄疸程度轻 中度 颜面 躯干中 重度 延及手心 足心总胆红素足月儿 12 9mg dl 足月儿 12 9mg dl 高 早产儿 15 0mg dl早产儿 15 0mg dl每天胆红素上升 5mg dl 每天增加 5mg d
4、1 快 直胆 2 0mg dl黄疸持续时间足月儿 2周 黄疸迁延 长 早产儿 3 4周 或退而复现伴发症状无 一般情况良好有 必须及时正确处理 三 分类及病因 二 病因感染 重要原因 新生儿肝炎 新生儿败血症非感染 新生儿溶血 先天性胆道闭锁 母乳性黄疸 遗传性疾病等 三 分类及病因 一 黄疸根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素值黄疸部位血清胆红素值 umol L 头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手脚心大于250 四 临床表现 二 严重表现 胆红素脑病当胆红素大于20mg dl 342umol L 者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞变性 坏死 称胆红素
5、脑病 早期表现 反应差 嗜睡 吸吮无力 肌张力减弱痉挛期 凝视 肌张力增高 角弓反张 尖叫 呼吸不规则 多因呼衰 肺出血死亡恢复期 持续约2周后遗症期 手足徐动 听力下降 牙釉质发育不良眼球运动障碍 四 临床表现 三 不同病因所致黄疸特点1 新生儿肝炎 感染时间 产前 产时感染病原体 病毒感染为主巨细胞病毒 乙肝病毒TORCH感染等一般1周后出现黄疸 并且逐渐加重大便灰白 尿色深 水肿消退后大便转黄 伴随症状 厌食 呕吐 体重不增 肝脏轻 中度肿大 四 临床表现 三 不同病因所致黄疸特点2 新生儿败血症 感染时间 产前 产时 产后病原体 葡萄球菌 大肠杆菌多见黄疸发生机理 中毒性肝炎及溶血4
6、7天或7天以后出现黄疸 黄疸迅速加重或退而复现 感染中毒症状 少吃 少哭 少动 四 临床表现 四 临床表现 三 不同病因所致黄疸特点3 新生儿溶血 ABO血型不合最常见 RH血型不合较少见 以未结合胆红素增高为主轻者黄疸 重者贫血明显 且有心衰 水肿 肝脾肿大 治疗不及时可出现胆红素脑病 三 不同病因所致黄疸特点4 先天性胆道闭锁 宫内病毒感染胆管炎 胆管纤维化 胆道闭锁 胆管囊肿以未结合胆红素增高为主生后1 3周出现黄疸 进行性加重 皮肤呈黄绿色大便灰白 白陶土样 尿色深肝肿大 肝功能衰竭 肝硬化 3个月 脂溶性维生素 ADEK 吸收障碍 四 临床表现 三 不同病因所致黄疸特点5 母乳性黄疸
7、 9 2 左右黄疸发生机理 GD 未结合胆红素 黄疸4 7天出现 1 4个月消失停喂母乳3 5天 胆红素下降约50 排出其他原因可诊断是否继续吃母乳 四 临床表现 三 不同病因所致黄疸特点6 遗传性疾病 G 6PD酶缺陷南方多见 核黄疸发生率高遗传性球型红细胞增多症等7 其他药物性黄疸 K3 K4 新生霉素 樟脑丸 牛黄引发溶血 四 临床表现 1血常规 RBC及Hb 网织红细胞和有核红细胞 尿二胆 结合胆红素 肝性 肝后性尿胆原 或 溶血大便颜色白陶土样大便 胆道闭锁 肝炎色深 溶血 肝炎 五 辅助检查 4葡萄糖 6 磷酸脱氢酶测定 5母婴血型测定 溶血病特异性抗体检查 6血清未结合胆红素 结
8、合胆红素浓度测定未结合胆红素 有关胆道闭锁的特殊检查 B超 MRI 肝活检 剖腹探查肝功能检测 胆红素检测 血清转氨酶 血清甲胎蛋白 新生儿肝炎9血培养 尿培养 有关败血症的检查10病原学检查 五 辅助检查 2020 5 21 24 可编辑 六 治疗原则 一 病因治疗 二 降低血清胆红素 预防核黄疸蓝光治疗药物治疗换血治疗 三 其他治疗 六 治疗原则 一 病因治疗目的 找出原因 相应治疗 一周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重黄疸防止核黄疸 2 3个月内确定胆道闭锁肝门空肠吻合或肝移植 六 治疗原则 二 降低血清胆红素 预防核黄疸1 蓝光疗法2 药物治疗供给白蛋白 血浆肝酶诱导剂 苯巴比妥
9、 尼克刹米 可拉明 减少肠肝循环 思密达 活性炭 肠道微生态药静脉免疫球蛋白 IVIG 早期应用 封闭抗体3 换血疗法 三 其他治疗纠正低血糖 缺氧 酸中毒 便秘 失水 体内出血等禁用磺胺异噁唑 磺胺苯吡唑 1 原理 未结合胆红素水溶性的异构体从胆汁及尿液中排出体外 减少血中间胆 不能抑制溶血 停光疗后易反跳 异构化 1 光照疗法 最常用的方法 420 470nm波长的蓝色荧光灯或普通日光灯或绿光灯 2 光疗效果 24小时可降低胆红素3 5mg dl 3 光疗时间 一般24 48小时 个别超过72小时 血清胆红素降至10mg dl 171 mol l 时可停止光疗 设备 光疗箱光疗灯光疗毛毯
10、4 光疗前患儿的准备 遮光眼罩 不透光黑色或深色的布或纸 尺寸合适 长条尿布 尿布带 入箱前皮肤清洁 但不能涂擦爽身粉或者油类 剪短指甲 防止抓破皮肤 脱去衣裤暴露全身皮肤 5 光疗适应症 确诊溶血病 一旦出现黄疸给予光疗 早产儿出现黄疸 足月儿总胆红素在12 9mg dl以上者 足月新生儿黄疸干预推荐方案 时龄总血清胆红素水平 mol L h 考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24 103 6 154 9 205 12 257 15 48 154 9 205 12 291 17 342 20 72 205 12 257 15 342 20 428 25 72 257 15 291 17 3
11、76 22 428 25 注 括号内数值为mg dl值 1mg dl 17 1 mol L 早产儿黄疸干预推荐方案 孕周 出生体重出生 24h 48h 72h光疗换血光疗换血光疗换血 28w 1000g 17 86 86 120 86 120 120 154 120 154 171 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 10 28 31w 17 103 86 154 103 154 137 222 154 188 2571000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 15 32 34w 17 103 86 171 103 171 171 257 171 205 257 29
12、11500 2000g 1 6 5 10 6 10 10 15 10 12 15 17 35 36w 17 120 86 188 120 205 205 291 205 239 274 3082000 2500g 1 7 5 11 7 12 12 17 12 14 16 18 注 括号内数值为mg dl值 1mg dl 17 1 mol L 发热 应注意检测和保持正常体温 腹泻 呕吐 深绿色稀便 一般光疗结束即可停止 注意补充水分 防止脱水 皮疹 轻时不作处理 重时暂停光疗 青铜症 结合胆红素高于4mg dl 68 4 mol l 且肝损时 光疗使胆绿素蓄积 皮肤呈青铜色 此时应停止光疗 核黄
13、素缺乏 6 光疗副作用的观察与处理 1 原理用双倍于新生儿个体的血量 换出约60 的胆红素及抗体 防止核黄疸 换出约85 的致敏红细胞 抑制溶血 纠正贫血 3 换血疗法 最直接有效的方法 2 换血适应症 产前确诊溶血病 脐血胆红素 68 mol L 4mg dl Hb 120g L 伴水肿 肝脾肿大 心衰者 生后12h内胆红素 12 mol L h 0 7mg dl h 者 总胆红素达到342 mol L 20mg dl 者 有核黄疸早期表现者 早产或低体重儿 或上一胎有严重溶血者 伴有高危因素者 可适当放宽指针 换血疗法 3 换血途径经脐静脉插管经外周动静脉同步换血 七 护理诊断 八 护理措
14、施 严密观察病情变化 做好相关护理 黄疸程度 大小便和神经系统表现加强保暖 喂养调整 按医嘱用药 避免用加重和诱发黄疸的药物等 光照疗法和换血疗法护理健康教育使家长了解病情 配合治疗向患儿家长讲解本病的病因 如何观察黄疸程度 治疗效果及预后 新生儿溶血 产前咨询及孕妇血浆置换术 宫内输血G 6 PD缺陷 忌食蚕豆 勿接触樟脑丸指导母乳性黄疸患儿的喂养胆红素脑病留有后遗症的患儿 及时给予康复治疗 目的要求 掌握 生理性黄疸和病理性黄疸的特征胆红素脑病的早期表现加重新生儿黄疸的因素熟悉 病理性黄疸的几种病因和特点黄疸治疗原则光疗的护理 患儿准备及光疗副作用的观察 了解新生儿胆红素代谢的特点 简答题
15、 病理性黄疸的特点 胆红素脑病的早期表现 习题 选择题 1 新生儿病理性黄疸儿应避免使用下列哪种药 A白蛋白B苯巴比妥C尼克刹米D磺胺异噁唑 2 下列哪项不是核黄疸的早期症状 A反应差B嗜睡C吮吸反射减弱D尖叫 3 新生儿病理性黄疸时所采用的酶诱导剂 A酚妥拉明 阿拉明BATP 辅酶AC苯巴比妥 阿拉明D苯巴比妥 尼克刹米 可拉明 4 新生儿胆红素脑病后遗症多见病后 A1周B2周C2月D半年 谢谢 未结合胆红素 红细胞破坏 骨髓 肝组织 肝YZ蛋白结合 白蛋白 结合胆红素 葡萄糖醛酸转移酶 胆汁 肠道 正常菌群还原 排出 尿胆原 20 重吸收 胆红素代谢特点 2020 5 21 47 可编辑
