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1、神经 肌肉接头疾病DiseasesofNeuromuscularJunction 北京大学第三医院神经内科沈扬 yyshen2023 重症肌无力 MyastheniaGravis MG DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment KeyPoints Definition 神经 肌肉接头处 定位 neuromuscularjunction 发生传递障碍的 transmissiondisfunction 获得性 acquired 自身免疫病 定性 auto immunedisease Etiologies 免
2、疫学说 15 MG患者合并胸腺瘤 70 的MG患者胸腺肥大 淋巴滤泡增生 免疫介导 遗传学说 与人类白细胞抗原 HLA 基因相关性 胸腺肌样细胞表面AChR构型改变 AChRAb 病毒 非特异性感染因子 Pathogenesis 神经末稍 神经冲动 突触前膜 Ca2 内流 囊泡释放Ach入突触间隙 失活 再摄取 胆碱酯酶 突触后膜AChR 突触后膜去极化 肌肉收缩 Na 内流 肌肉 synapse 电压门控钙通道 产生AChR自身抗体 AChR受损或减少 神经肌肉接头疾病的发病机制涉及不同的环节 重症肌无力 肉毒杆菌中毒高镁血症 抑制胆碱酯酶活力 ACh作用过度延长 阻碍Ca2 进入神经末梢影
3、响ACh释放 有机磷中毒 Lambert Eaton氨基甙类药物 ACh合成和释放减少 美洲箭毒素 与AChR结合 阻断Ach与AChR结合 突触前膜 突触间隙 突触后膜 ACh 胆碱酯酶 AChR ACh AChR 女vs男 3vs2女性 20 40岁男性 50岁家族性罕见 1 流行病学特点 clinicalfeatures clinicalfeatures 部分或全身骨骼肌 skeletalmuscle 异常易疲劳 fatigue 呈波动性 活动后加重休息后减轻晨轻暮重 2 症状 肌无力 眼外肌上睑下垂 ptosis 复视 diplopia 眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 90 以上首发 c
4、linicalfeatures 2 症状 肌无力 膀胱括约肌平滑肌不受累 面肌 咀嚼肌 咽喉肌颈肌四肢骨骼肌 clinicalfeatures 2 症状 肌无力 奎宁 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 青霉胺 心得安 苯妥英 锂 四环素及氨基糖甙类抗生素 感染 妊娠和月经前常 精神创伤 过度疲劳等 避免使用的药物 加重病情原因及诱因 clinicalfeatures 加剧症状 急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力以致不能维持换气功能 3 危象 Crisis 诱发 加重因素肺部感染胸腺切除术情绪波动系统性疾病 致死原因 clinicalfeatures Crisis 胆碱能危象 Cholinergiccrisis
5、 肌无力危象 Myastheniccrisis 反拗性危象 Irritabilliticcrisis clinicalfeatures 4 Osserman临床分型 判断预后 选择治疗 clinicalfeatures LaboratoryStudies 1 胸部CT 肺窗平扫 纵隔窗平扫 纵隔窗增强 胸腺瘤 正常纵隔窗 升主A 肺A 胸腺 LaboratoryStudies 约90 全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 神经肌肉传递障碍动作电位波幅递减10 以上为阳性 2 电生理检查 低频波幅递减 5HZ右面神经 眼轮匝肌 LaboratoryStudies 3 血AChR A
6、b滴度测定 85 90 全身型 50 60 单纯眼肌型MG患者 特异性99 敏感性88 线粒体肌病 SLE 血AChR Ab滴度 滴度正常不能排除诊断 70 血清阴性MG抗肌肉特异性激酶抗体 Musk Ab 阳性 LaboratoryStudies 4 疲劳试验 Jolly试验 受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重 下蹲眨眼咀嚼 50次 新斯的明 neostigmine 试验新斯的明1mg 阿托品0 5mg im 或新斯的明1 5mg 阿托品1mg im 每10分钟一次 共观察60分钟 腾喜龙 tensilon 试验 5 抗胆碱酯酶药物试验 注射前 注射后 LaboratoryStudies 重
7、症肌无力的研究现状 中国神经科学杂志 2002 18 473 476 最新标准 Diagnosis 晨轻暮重的骨骼肌易疲劳 腾喜龙或新斯的明试验阳性 除外其他疾病 低频重复电刺激神经相应肌肉动作电位波幅递减 血清AChR Ab增高 神经肌肉接头突触后膜皱褶减少 AchR减少 DifferentialDiagnosis 类重症肌无力综合征 Lambert EatonMyasthenicsyndrom LEMS LEMS MG 重复电刺激 LEMS肌病 甲亢性肌病 进行性营养良 多发性肌炎周期性瘫痪周围神经病 GBS 动眼神经麻痹运动神经元病 进行性脊肌萎缩脊髓病 脊髓炎 Differential
8、Diagnosis MG的诊断思路 Approachtodiagnosis 四肢无力无感觉异常 有 易疲劳晨轻暮重 MG LEMS 新斯的明试验 递减 重频电刺激 递增 无 肌肉电图 肌源性 肌活检 多发性肌炎肌营养不良 神经源性 运动神经元病 2020 5 21 28 可编辑 Complaint Signs 患者 女性 51岁 持续双侧2月 四肢乏力3周 活动后明显 休息后可减轻 同时自觉进食时间较以前长 无吞咽困难和饮水呛咳 视物成双 肢体麻木或疼痛及呼吸困难 大小便正常 无发热 既往 无特殊 左侧睑裂4mm 右侧睑裂6mm 双眼 双下肢远端V级 近端IV 级 无肌萎缩与压痛 腱反射 病理
9、征 感觉系统 上眼睑下垂 提上睑肌 晚上明显 清晨较轻 咀嚼费力 咀嚼肌 内视差 下视受限 下直肌 内直肌 定位诊断 双上肢远端V 级 近端IV级 骨骼肌肌 LaboratoryStudies 血尿便常规 电解质 甲功 肝肾 心肌酶 免疫八项正常AChR Ab 突触前膜1 09 正常值1 1 突触后膜1 23 正常值1 1 电生理检查 右眼轮匝肌41 17 疲劳试验 眨眼试验新斯的明试验 胸部CT 增强不均匀强化 肺内正常 定位诊断 神经 肌接头突触后膜 低频刺激波幅降低 高频刺激波幅递减 前纵膈2 3 4cm低密度影 定性诊断 肌无力 感觉 一 有 持续性 易疲劳晨轻暮重 MG LEMS 新
10、斯的明试验 递减 重频电刺激 递增 MG的诊断标准神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少 晨轻暮重的骨骼肌易疲劳 腾喜龙或新斯的明试验阳性 低频重复电刺激神经时相应肌肉动作电位波幅递减 血清AChR Ab增高 除外其他疾病 Treatment 溴吡斯的明 pyridostigminebromide 60mg口服 4次 d 少数患者可用新斯的明1 2mg 肌注 可改善症状 但不能影响病程 1 对症 抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样症状 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小和出汗等 副作用 阿托品0 4mg肌肉注射 1 对症 抗胆碱酯酶药 观察体征 瞳孔肠鸣音腺体分泌 Tre
11、atment 2 病因治疗 长效免疫治疗 胸腺切除术 首选糖皮质激素 甲基泼尼松龙免疫抑制 环磷酰胺 硫唑嘌呤 血浆置换 静脉免疫球蛋白 短效免疫治疗 危象 Treatment 非胸腺瘤 胸腺切除胸腺瘤 胸腺切除 局部放疗 外科治疗 术后 术前 术中 Treatment 诱发原因 抗胆碱酯酶药量不足肺部感染或大手术 包括胸腺切除术 后 1 肌无力危象 最常见 注射腾喜龙后症状减轻可证实 保持气道通畅 危象的处理 Treatment 立即停用抗胆碱酯酶药 2 胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙静脉注射无效或加重 出现肌束震颤及毒蕈碱样反应 Treatment 应停用抗胆碱酯酶药 输液维持或改
12、用其他疗法 3 反拗危象 抗胆碱酯酶药不敏感所致 腾喜龙试验无反应 Treatment 预后 Prognosi Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment Summary MG是一种神经 肌肉接头处发生传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征为部分或全身骨骼肌异常的易疲劳 主要与LEMS鉴别 周期性瘫痪 PeriodicParalysis KeyPoints PathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment 低血钾型周期性瘫痪 hypokalemicPer
13、iodicParalysis 常染色体显性遗传 家族性 散发骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常 机制不明 Pathogenesis 遗传性骨骼肌离子通道病 2 高血钾和正常血钾型周期性瘫痪 hyperkalemicPeriodicParalysis 骨骼肌钠离子通道功能异常 1 低血钾型周期性瘫痪 反复发生骨骼肌弛缓性瘫痪 ClinicalFeatures 青少年起病 男 女 多于饱餐或过劳起病 双下肢开始 对称性 近端为著 严重者可致呼吸麻痹 无感觉异常常见低血钾 3 5mmol L以下 最低可及1 2mmol L 心电图可见U波 发作间期正常 ClinicalFeatures 典型病史与症状血钾
14、低心电图特征改变补钾治疗效果好 Diagnosis 补钾 10 氯化钾50ml口服 24小时内总量可达10g 直到血钾恢复正常 呼吸 一旦出现呼吸肌麻痹 及时呼吸管理 预防 避免饱食 过劳 饮酒 受寒等 Treatment 诊断思路 四肢骨骼肌无力 软瘫 间歇性 持续性 感觉障碍 无 肌电图 可出现呼吸肌麻痹的急性疾病 Questions 疲劳试验和新斯的明试验阳性是否可确诊为MG 为什么 其它发生在神经 肌肉接头处的疾病还有什么 Reference 王维治主编 神经病学 第一版 第十三章 1173 1192页 人民卫生出版社 2006 ArmstrongSM SchumannL Myastheniagravis diagnosisandtreatment JAmAcadNursePract 2003Feb 15 2 72 8 CeremugaTE YaoXL McCabeJT Etiology mechanisms andanesthesiaimplicationsofautoimmunemyastheniagravis AANAJ 2002Aug 70 4 301 10 谢谢 2020 5 21 55 可编辑
