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1、第二临床医学院儿科教研室廖若莎 小儿腹泻 目的要求 1 教学重点 掌握腹泻的诊断要点 辨证论治以及重证的中西医抢救方法 2 教学难点 泄泻重证的诊断和西医治疗中的液体疗法 结合中医伤阴伤阳理解脱水征 液体疗法的 十六字 方针 概述 定义 小儿腹泻是由外感六淫 内伤乳食 脾胃虚弱导致运化失常 引起大便次数增多 粪便稀薄或如水样为主要特征的病证 发病情况 年龄 季节 转归 预后范围 小儿腹泻病 消化不良 秋季腹泻 肠功能紊乱 婴儿乳糖不耐受性腹泻 概述 古医籍认识 素问 阴阳应象大论 湿胜则濡泄 诸病源候论 小儿杂病诸候 小儿胃肠嫩弱 因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也 小儿卫生总微论方 吐泻论 皆
2、由脾胃弱 乳哺不调 风寒暑湿 邪干于正所致也 医宗金鉴 幼科杂病心法要诀 指出 小儿泄泻认须清 伤乳停食冷热惊 脏寒脾虚飨水泻 分消温补治宜精 病因病机 病因 外感六淫 饮食内伤 脾胃虚弱病机 脾胃运化失常 分清别浊功能受损 清浊相干 并走于大肠 病因病机示意图病位 脾胃 西医病因病机 发病机制 感染因素 非感染因素 消化道内感染 消化道外 内在因素 气候因素 细菌 病毒 真菌及原虫感染 呼吸道 泌尿道 中耳炎 及其他急性感染性疾病 胃酸度低 胃肠道分泌型IgA低 各种消化酶分泌少 活性低 寒冷使肠蠕动亢进 气温炎热渴饮 使胃酸降低 消化酶减少 西医病因病机 发病机制 1 渗透性腹泻分泌 肠腔
3、内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 2 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 3 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 4 肠道功能异常 肠道运动功能异常 诊断要点 病史 乳食不节 饮食不洁 感受时邪 大便次数增多及伴随症状泄泻重症表现实验室检查 大便常规 脂肪球 少量RBC WBC 病因学检查 大便培养 病毒分离 PCR检查 鉴别诊断 痢疾霍乱 辨证论治 辨证要点 辨轻重大便次数和量 精神状况 病程等 辨寒热从粪便颜色 性状 气味 舌苔等 辨虚实从疾病的缓急 病程长短 伴随症状等 辨证论治 辨证要点 定气津耗伤而判转归 以皮肤 眼眶 口唇 舌 汗 泪 饮水情况 小便量 色 次数以辨伤阴损阳程度
4、 辨转归变化 常证辨寒热虚实 变证辨阴阳 治疗原则 1 虚证 虚则补之健脾益气温补脾肾 2 实证 实则泻之消食导滞清肠化湿祛风散寒 3 虚实夹杂 扶正驱邪 消补兼施 辨证论治 湿热泻 治法 方药 症状 泄泻主症 湿热表现 舌红 苔黄腻 脉滑数 清热解毒 化湿止泻 葛根黄芩黄连汤加减 辨证论治 伤食泻 治法 方药 症状 泄泻主症 伤食症状 舌红 苔黄腻 脉滑实 消食导滞 和中止泻 保和丸加减 辨证论治 风寒泻 治法 方药 症状 泄泻主症 风寒表现 苔薄白 脉浮紧 疏风散寒 理气化湿 藿香正气散加减 辨证论治 脾虚泻 治法 方药 症状 泄泻主症 脾虚症状 舌淡 苔白 脉弱无力 健脾益气 升提助运
5、参苓白术散加减 辨证论治 脾肾阳虚泻 治法 方药 症状 泄泻主症 脾肾两虚症 舌淡 苔白 脉微弱 补脾温肾 固涩止泻 附子理中汤合四神丸 辨证论治 气阴两虚 治法 方药 症状 泄泻主症 伤阴伤气症 舌红少津 苔少 脉细数 健脾益气 酸甘敛阴 人参乌梅汤加减 辨证论治 阴竭阳脱 治法 方药 症状 泄泻主症 阴伤阳脱症 舌淡无津 脉沉细欲绝 挽阴回阳 救逆固脱 生脉散合参附龙牡救逆汤加减 病案1 苏x 男 1岁5个月 主诉 腹泻 发热2天 现病史 患者三天前流涕 继而腹泻 排蛋花水样便 7 8次 日 曾呕吐胃内容物两次 伴有发热 经治疗 现体温38 5 呕吐止 大便减至4 5次 日 仍呈蛋花样 黄
6、色 每次量少 中等 纳呆微渴 小便黄短 既往史 平素胃纳欠佳 有反复感冒史 望 闻 切诊 精神疲乏 形体消瘦 面色黄白 皮肤弹性稍差 前囟未闭 稍凹陷 双眼眶凹陷不明显 哭时少泪 腹软不胀 肠鸣亢进 肛周潮红 舌质淡舌尖红 苔黄略干 指纹紫滞达气关 实验室检查 大便常规 粘液少许 脂肪球 白细胞2 3个 潜血试验 病案1 此患儿临床表现有什么特点 综合四诊 应辨属泄泻什么证 如何治疗 作为门诊病人还需要做什么实验室检查 病史中提示平素胃纳欠佳 反复感冒有什么意义 病儿经补液和中药治疗两天 泄泻已止 体温正常 胃纳增加 第二天午后迭进三碗粥 次日复又泻下糊状大便3次 气味酸腐 阵阵哭闹 腹胀 脐
7、周压痛 肠鸣音活跃 舌苔白厚 请分析其辨证及依据 拟出治法方药 通过此病例分析 你对小儿泄泻证治有什么进一步认识 2020 5 21 23 可编辑 提问环节 WHO腹泻中心提出90 的腹泻病人不需要用抗生素治疗 国内学者从临床观察研究认为 我国不需要用抗生素治疗的腹泻病约占70 而目前现状是 临床腹泻病抗生素的使用率高达84 问题1 你认为这种现象合理吗 请说出你的理由和拟解决的办法 问题2 你认为中医治疗腹泻病的优势和劣势体现在哪几方面 应如何才能较好地发挥中医疗法 急重症西医处理原则 抗感染液体疗法 液体总量 成分 速度 合并症及治疗 酸中毒 低钾血症 低钠血症 对症治疗 腹痛 腹胀 频繁
8、呕吐 病案2 叶x 男 10月 主诉 发热 腹泻呕吐3天 烦躁 肢冷4小时 现病史 患儿三天前始发热 解蛋花水样便20次 日 量中等 伴呕吐胃内容物数次 非喷射状 在市儿童医院治疗未效 昨晚至今天泻下无度 四小时前始烦躁不安 曾呕吐咖啡样液一次 量少 四肢冰冷 遂来我院住院 起病以来无抽搐 二天来未进食 昨晚至今仅小便二次 量少色黄 入院时见频频大便 呈黄色水样 无粘液或脓血 烦渴引饮 时有恶心 无呕吐 病案2 既往病史 个人史 过敏史 家族史无特殊 体格检查 T36 P120次 分R20次 分Bp70 50mmHg神志清楚 精神萎靡 面色青灰 发育正常 营养较差 形体消瘦 全身浅表淋巴结未触
9、及 皮肤呈网状花纹 弹性较差 前囟未闭 凹陷 双侧眼眶凹陷 啼哭无泪 呼吸深长 口中酮味 唇周青紫 腹部膨胀 四肢湿冷 指甲苍白 舌质淡红 舌苔薄 脉微欲绝 指纹紫滞达气关 病案2 此例病人应辨属泄泻什么证 请拟治法方药 其西医诊断是什么 依据为何 其西医治疗原则是什么 此患儿还需作什么实验室检查 其它疗法 中医的其它疗法 外治法 饮食 推拿 其它疗法 推拿 脾土 大肠 板门 内八卦 足三理 中脘 七节骨 捏脊 敷脐 炒鸡内金 吴茱萸共研成细末 以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定 每日1次 3天一疗程 饮食 苹果洗净 置瓷缸中 隔水煮至熟烂 或置笼中蒸熟 食其果肉 量不拘 每日早晚各1次 每
10、次服用1个 临证心得 本科近3年总结 伤食型与湿热型泄泻占90 以上 风寒泻4 脾虚及脾肾阳虚型6 升阳助中气 风药胜湿邪 羌活 防风 升麻 柴胡 治泻当利小便 治泻必祛湿 有藿香 佩兰 白蔻仁芳香化湿 茯苓 苡仁 扁豆淡渗利湿 法夏 厚朴 苍术苦温燥湿 猪苓 车前子利水祛湿 但久病 阴不足 脉证多寒 形虚气弱 口干非渴喜饮均不可利 临证心得 暴泻不可骤涩 暴泻须健脾 燥湿 消导 分利 久泻多温补 升提 泻下无度方可固涩 补脾不可过甘 清热不可过苦 太甘生湿 太苦伤脾 暴泻少用纯甘 多苦温燥湿 苦寒化湿 苦寒不可过用 久用 久泻则甘温悦脾 急性腹泻祛湿勿忘健脾 湿祛而脾运不复泻不止 用茯苓 白
11、术 苍术 暴泻伤阴不宜腻补 腻补则水湿失运 用乌梅 石斛以生津 不宜地黄以养阴 脾虚久泻慎用苦寒 名医论坛 何炎燊1 治泻不离湿 虚实因体质而异 湿从寒化 病在太阴 湿从热化 病在阳明 2 注重4个环节 运脾燥湿 砂仁 陈皮 藿香 甘温补中 党参 白术 山药 白扁豆 升发清阳 葛根 酸敛生液 乌梅 木瓜 3 利与消导之宜忌 津伤舌燥忌分利 中气大伤 腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过 名医论坛 江育仁1 常证重视分辨湿与热 利湿首选苍术 清热重在黄芩 2 变证分清阴阳损伤 暴泻多属热 伤津劫液同时热邪作祟 伤阳则是泻利已久 损伤脾肾之阳 阴阳两伤则养阴增液温扶阳气 同时辟秽开窍 通阳泄浊 名医论坛
12、刘弼臣1 重视大便性状 暴迫注下 溏黏垢秽 如筒吊水 泻过即止 或 夹泡沫 属热 泻物 形如败卵 腹痛思泻 泻则痛止 属实 粪便 清稀如水 澄澈清冷 肠鸣泄泻 水谷不分 属寒 食后思泻 泻物不化 下利清谷 属虚 气味不显属虚寒 酸馊属伤食 名医论坛 刘弼臣2 审查肛门 肛门肿胀 灼热 潮红 皱褶变粗属热 色淡 皱褶潮黏属寒 肛门肿胀而痛 周围淡红多伤食 肛门不红 不肿多虚泻 3 不良征兆 腹胀 伤阴伤阳 久泻成慢疳 复习题纲 小儿腹泻的中医病因病机是什么 简述泄泻的中医辨证要点 如何进行中医辨证论治 小儿腹泻病液体疗法的原则 中国腹泻病诊断标准 摘要 大便次数比平时增多 每日3 5次或多达10
13、次以上 大便性状有改变 呈稀便 水样便 蛋花汤样便 粘液脓便 病程分类 急性腹泻病 病程2个月 病情分类 轻型 精神好 无脱水及中毒症状 大便次数一日不超过10次 中型 胃肠道症状加重 伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状 重型 胃肠道症状更加明显 伴有重度脱水或有明显中毒症状 烦躁 精神萎靡 嗜睡 面色苍白 高热或体温不升 外周白细胞计数明显增高等 中国腹泻病诊断标准 摘要 实验室检查 大便镜检可有少量粘液 脂肪球或红 白细胞 大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长 或分离出轮状病毒等病原体 病因分类感染性霍乱痢疾其他感染性腹泻非感染性食饵性 饮食性 腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其他腹泻 图为11个月
14、男婴 因水样便 呕吐 发热3天造成脱水和体重下降 患儿精神萎靡 表情淡漠 眼窝凹陷 口唇粘膜干燥 图1 皮肤弹性差 图2和图3 图1 图2 图3 病因病理示意图 外感六淫 乳食不节 脾胃虚弱 脾胃受损 胃不腐熟 水谷不化 脾失健运 精微不布 谷反为滞 水反为湿 清浊不分并走大肠 泄泻 风寒泻 湿热泻 伤食泻 脾虚泻 暴泻 气阴两伤 阴竭阳脱 脾肾阳虚泻 迁延日久 疳证 久泻 久泻 土虚木旺 阳衰阴盛 慢惊风 脾肾阳虚 泄泻的抗感染治疗 致病性大肠杆菌感染妥布霉素 庆大霉素 注意毒副作用 6岁以下慎用 氨苄青霉素 痢特灵 白炎净 黄连素空肠弯曲菌感染 痢特灵 GM 红霉素邪森氏菌感染 GM 百炎净 多粘菌素E真菌感染停用抗菌素 用中药辩证施治微生态疗法 采用多种乳酸杆菌 双岐杆菌等制剂恢复肠道正常菌群的生态平衡 抵御病原菌繁殖侵袭 丽珠肠乐 培菲康酮康唑 再见 2020 5 21 44 可编辑
