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1、2020 5 21 1 第十三章利尿药 Diuretics 2020 5 21 2 掌握每类利尿药的代表药物 它们在肾脏的作用部位 作用机制 临床应用和不良反应 教学基本要求 2020 5 21 3 利尿药 diuretics 是一类作用于肾脏 减少肾小管对电解质 Na Cl K Ca2 Mg2 等 和水分的重吸收 使尿量增加的药物 用于各种原因引起的水肿 也可用于高血压 尿路结石等 定义 2020 5 21 4 第一节利尿药作用的生理学基础 肾脏 由肾单位组成利尿药 avi肾单位生成的尿液 肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管的分泌 H K NH3 2020 5 21 5 一 肾小球的滤过
2、 除血细胞 蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过 每天滤过180升 但只排出1 2升尿液 原尿 肾小球滤过率 GFR 球 管平衡 增加GFR药利尿效果不明显 GFR下降时则有明显少尿作用 一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿 2020 5 21 6 二 抑制肾小管和集合管的重吸收各段肾小管结构和功能等方面差异 其重吸收能力 重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同 利尿药几乎都是抑制Na 重吸收 2020 5 21 7 肾单位 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管 皮质 髓质 2020 5 21 8 H H 髄质高渗 H2OH2O 2020 5 21 9 一 近曲小管 重吸收原尿中60 65 的Na
3、 CL K H2O 85 HCO3 100 GLU AA近曲小管重吸收受影响时 以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加 H Na 交换 近曲小管上皮C有泌H 功能 形成电位差 管腔液中的Na 即顺电位梯度被再吸收入细胞内 Na 再经管腔膜Na K ATP酶转运入组织液 2020 5 21 10 2020 5 21 11 H2CO3 H HCO3 2020 5 21 12 乙酰唑胺 acetazolamide 作用及机制 作用于近曲小管 抑制碳酸酐酶 临床较少作为利尿药用 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶 减少房水和脑脊液的生成 降低眼内压 用于青光眼和脑水肿的治疗 不良反应 嗜睡
4、面部和四肢麻木感 低血钾 代谢性酸中毒等 2020 5 21 13 该段上皮细胞对水通透 对Na 和尿素不通透 尿液流经此段至髓袢底部 管腔内渗透压逐渐升高 二 髓袢降支细段 2020 5 21 14 三 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 重吸收原尿中的30 35 的Na Cl 不伴水的重吸收 干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能 重吸收机制 Na K 2Cl 同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位 2020 5 21 15 髓袢升支粗段 影响肾对尿液的稀释和浓缩 肾对尿液的稀释功能 当尿液流向肾皮质时 管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗 直至形成无溶质的净水 肾对尿液的浓缩功能 由于NaCl等重吸收到组织间
5、液 形成肾髓质高渗区 低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时 在抗利尿激素的影响下 水被重吸收 使尿液浓缩 髓质 2020 5 21 16 存在Na K 2Cl 同向转运蛋白 Na 泵是同向转运的驱动力 K 形成再循环 Ca2 Mg2 可从细胞旁道重吸收 17 存在Na CL 同向转运蛋白 将Na CL 同向转运至细胞内 对水几乎不通透 进一步稀释尿液 Ca2 在甲状旁腺激素调节下 经钙通道至细胞内 再经Na Ca2 交换转运到细胞间液 四 远曲小管近端 重吸收原尿中的5 10 的Na 对水几无通透性 尿液进一步稀释 中效利尿药的重要作用部位 2020 5 21 18 五 远曲小管远端 集合管 再
6、吸收2 5 Na 重吸收方式 Na H 交换Na K 交换 醛固酮调节 2020 5 21 19 主细胞 K Na 交换A型插入细胞 H Na 交换受醛固酮的调节 促进H Na 交换 促进Na 通道转运蛋白合成 促进Na 向细胞内转运 激活Na 泵 促进K Na 交换 只有在抗利尿激素ADH存在下 集合管才对水通透 通过水通道蛋白 H NH3 NH4 五 远曲小管远端 集合管 2020 5 21 20 利尿药分类 抑制近曲小管碳酸酐酶 如乙酰唑胺 作用于髓袢升支粗段干扰Na K 2Cl 同向转运 如呋噻米 布美它尼 作用于远曲小管近端抑制Na Cl 同向转运 如噻嗪类 作用于远曲小管远端和集合
7、管 拮抗醛固酮作用 如螺内酯 作用于远曲小管远端和集合管 阻断Na 通道 如阿米洛利 氨苯喋啶 2020 5 21 21 2020 5 21 22 高效利尿药呋塞米 Furosemide 呋喃苯胺酸 速尿 第二节常用利尿药 体内过程 1 吸收 口服吸收迅速 iv更快2 分布 血浆蛋白结合率大3 排泄 有机酸分泌机制排泄 药理作用与机制 1 利尿作用2 扩血管作用 2020 5 21 23 髓袢升支粗段 存在Na K 2Cl 同向转运蛋白 Na 泵是同向转运的驱动力 K 形成再循环 Ca2 Mg2 可从细胞旁道重吸收 2020 5 21 24 髓袢升支粗段 影响肾对尿液的稀释和浓缩 肾对尿液的稀
8、释功能 当尿液流向肾皮质时 管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗 直至形成无溶质的净水 肾对尿液的浓缩功能 由于NaCl等重吸收到组织间液 形成肾髓质高渗区 低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时 在抗利尿激素的影响下 水被重吸收 使尿液浓缩 髓质 2020 5 21 25 1 利尿作用 迅速 强大而短暂 作用于Na K 2Cl 同向转运蛋白 抑制NaCl的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中H 及K 排出增加 致低血钾及低盐综合征 Cl 的排出大于Na 的排出 易致低氯性碱中毒 尿中Mg2 排出增加 产生低镁血症 较少发生低钙血症促进PG合成2 扩血管作用扩张小动脉 增加肾血流量
9、 肾衰时尤明显 扩张小静脉 减轻心脏负荷 减轻肺水肿 2020 5 21 26 1 严重水肿 因易引起电解质紊乱 用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿 2 急性肺水肿和脑水肿 静注呋塞米扩张静脉 降低心脏负荷 消除左心衰竭 用于急性肺水肿 能使血液浓缩 血浆渗透压增高 有利于消除脑水肿 3 急性肾功能衰竭 增加肾血流量 对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用 4 加速有毒物质的排泄 用于苯巴比妥 水杨酸类 溴化物等急性中毒的解毒 5 高钙血症 高血压 临床应用 使阻塞的肾小管得到冲洗 减少肾小管的萎缩坏死 降低肾血管阻力 增加肾皮质血流 改善肾实质缺血缺氧状态 提高肾小球滤过率而增加尿
10、量 2020 5 21 27 不良反应 水电解质紊乱可引起低血容量 低血钾 低血钠 低血镁 低氯性碱血症等 低血钾最常见 要注意及时补充钾 镁 耳毒性表现为眩晕 耳鸣 听力减退及暂时性耳聋 应避免与其他可导致耳聋的药物 如氨基糖苷类 合用 高尿酸血症呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统 减少尿酸的排泄 并能增强近曲小管对尿酸的重吸收 其他胃肠道反应 白细胞 血小板减少 过敏反应等 2020 5 21 28 药物联合应用 增加强心苷对心脏的毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一 二代头孢菌素合用 加重肾毒性与阿司匹林 双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾 2020 5
11、 21 29 可编辑 2020 5 21 30 布美他尼 起效快 作用强 毒性低 用量小扩张血管增加肾血流量 改善肺循环 排钾作用小于呋塞米托拉塞米用于治疗高血压 心衰 各种水肿及尿崩症等 具有保钾特点 2020 5 21 31 中效利尿药 噻嗪类 噻嗪样利尿药 氯噻酮 吲达帕胺等无噻嗪环结构 但其作用及作用机制与上相似 称噻嗪样作用利尿药 噻嗪类利尿药口服吸收良好 在体内不被代谢 大部分以原形从肾通过有机酸分泌机制排出 与血浆蛋白结合率高 2020 5 21 32 2020 5 21 33 药理作用 1 利尿作用中等强度利尿作用远曲小管近端 干扰Na Cl 同向转运系统影响尿的稀释功能而利尿
12、不影响尿的浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶 抑制 Na 交换促进K 排出 致低血钾促进Mg 排出 致低血镁促进Ca 重吸收 产生高钙血症 2020 5 21 34 2 降压作用3 抗尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素 ADH 分泌不足 中枢性或垂体性尿崩症 或肾脏对ADH反应缺陷 又称肾性尿崩症 而引起的症候群 其特点是多尿 烦渴 低比重尿和低渗尿 抑制磷酸二酯酶 增加远曲和集合管细胞内cAMP 对水通透性提高 重吸收增加 细胞外液Na 降低 血浆晶体渗透压降低 渴觉减少 饮水减少 尿量因而减少 2020 5 21 35 抗利尿激素 又称血管升压素 是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素 经下丘
13、脑 垂体束到达神经垂体后叶后释放出来 其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性 促进水的吸收 是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素 此外 该激素还能增强内髓部集合管对尿素的通透性 2020 5 21 36 临床应用 1 水肿 是轻中度心源性水肿首选利尿药 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好 肾功能不全者慎用 对肝性水肿与螺内酯合用效果好 但易致血氨升高 2 高血压3 尿崩症 轻型 减少尿崩患者的尿量 重型疗效差 4 其他 高尿钙症和骨质疏松 2020 5 21 37 不良反应 1 电解质紊乱 低血钾 低血钠 低血氯 低血钾较常见 与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾 还引起高血氨 肝硬化患者慎用
14、 2 高尿酸血症和高尿素氮血症 与尿酸竞争同一分泌机制 较少尿酸的排出 痛风患者慎用 2020 5 21 38 不良反应 3 降低肾小球滤过率 加重肾功能不全 禁用于严重肾功能不全者4 高血糖 抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利用 糖尿病患者慎用 5 脂质代谢紊乱 增加LDL胆固醇 TG6 过敏反应 粒细胞及血小板减少 与磺胺类有交叉过敏反应 2020 5 21 39 弱效利尿药 螺内酯 spironolactone 安体舒通 一 药理作用 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体 抑制K Na 交换 减少Na 吸收和K 分泌 为留钾利尿药 2020 5 21 40 作用特点 仅在体内醛固酮增多时
15、才能发挥作用 作用弱 起效慢 持续久 排钠能力最低 二 临床应用 常用于醛固酮增多的顽固性水肿 充血性心力衰竭 肝硬化腹水 肾病综合征 也用于原发性醛固酮增多症 2020 5 21 41 三 不良反应 高血钾症 对肾功能不良及高血钾者禁用胃肠道反应 溃疡患者禁用中枢神经系统反应性激素样作用口渴 皮疹等 2020 5 21 42 氨苯喋啶 Triamtereme 阿米洛利 amiloride 作用与应用特点 留钾利尿 1 作用比螺内酯快 强 短 2 切除肾上腺动物仍利尿 直接抑制Na 重吸收 减少K H 向管腔分泌 抑制Na K 交换 尿中Na Cl 排出多 K 排出少 3 作用弱 常与噻嗪类合
16、用减少引起低K 增强利尿效果 增加排尿酸 可用于痛风病人利尿 4 不良反应少 偶见恶心 呕吐 腹泻 皮疹 可致高血钾症 2020 5 21 43 乙酰唑胺 为CA抑制剂 利尿作用弱 主要用于非水肿的其他疾病 治疗青光眼 碱化尿液和治疗代谢性碱血症 防治急性高山反应等 2020 5 21 44 说明利尿药的作用部位和利尿作用机制 2020 5 21 45 2020 5 21 46 利尿药的临床应用原则 1 心性水肿 轻 中度 噻嗪类 钾盐或留钾利尿药 重度 高效类 留钾利尿药 2 肾性水肿 原发性和继发性肾小球疾病 噻嗪类急性肾衰早期 高效类急性肾衰少尿期 噻嗪类 严重肾衰 无尿期 禁用高效类 2020 5 21 47 3 肝性水肿 先选用螺内酯和氨苯蝶啶 无效时选用噻嗪类或高效类 4 急性肺水肿 静注高效利尿药 但禁用于急性肺水肿伴有心源性休克患者 5 脑水肿 与甘露醇合用 2020 5 21 48 第三节脱水药 又称渗透性利尿药 代表药有甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等 具备如下特点 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小管滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 2020 5 2
