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1、第四章儿科疾病诊治原则液体疗法 延边大学临床医学儿科魏宝玉 教学要求 一 了解小儿液体平衡特点 二 熟悉液体疗法时常用补液溶液及临床应用 三 掌握水与电解质平衡失调的临床表现 四 掌握小儿液体疗法 制定具体方案 小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分 它广泛分布于组织细胞内外 构成了人体的内环境 是保证生命健康的必要条件 水溶质 非电解质 不能解离的溶质 如尿素 氨基酸 葡萄糖 电解质 能解离的溶质 阳离子 Na k Ca g 阴离子 Cl HCO3 蛋白质细胞内液 k 78 细胞外液 血浆 间质液 Na 90 对维持细胞外液的渗透压起主要作用 体液 体液 一 年龄越小 体液总量相对越多
2、 以间质液为多 不同年龄的体液分布 占体重的 总量细胞外液细胞内液年龄血浆间质液足月新生78637351岁70525402 14岁6552040成人55 60510 1540 45 二 水代谢旺盛 年龄越小 需水量越多 小儿每日需水量与热量消耗成正比 年龄越小 水的出入量越多 婴儿水交换率 1 2 较成人 1 7 快3 4倍 年龄越小 消化道内液体交换越快 婴儿每日分泌的消化液占血浆容量的1 2倍 细胞外液的2 3经消化道交换 不显性失水量是成人的2倍 三 体液调节功能不成熟 新生儿肾脏排泄氯 磷酸盐 氢离子和产氨能力差 血氯和乳酸偏高 HCO3 较低 较易发生酸中毒 婴幼儿肾脏的浓缩功能差
3、易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 水与电解质平衡失调 脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙 低镁血症 脱水 定义 脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 脱水时除失水外 同时还丢失钠 钾和其他电解质 临床上 不能用单纯补水来纠正脱水 还必需补充电解质 脱水 1 脱水程度 轻度脱水 体重减少3 5 或30 50ml kg体液减少 中度脱水 体重减少5 10 或50 100ml kg 重度脱水 体重减少10 以上或100 120ml kg 脱水程度判定标准 前囟 眼窝凹陷程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 皮肤弹性下降 脱水的症状和体征轻度
4、 体重的5 中度 体重的5 重度 体重的5 心率增快无有有脉搏可触及可触及 减弱 明显减弱血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常减少 出现花纹皮肤弹性正常轻度降低降低前囟正常轻度凹陷凹陷黏膜湿润干燥非常干燥眼泪有有或无无呼吸正常深 也可快深和快尿量正常少尿无尿或严重少尿 脱水 2 脱水性质 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 脱水性质等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水 Na 等比例丢失 血Na 130 150mmol L 特点 循环血容量 间质液减少 细胞内液无变化 1 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良伴慢性腹泻
5、腹泻时补充过多的非电解质溶液失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 高渗性脱水 HypertonicDehydration病程较短 呕吐腹泻伴高热输入过多等渗 高渗性液体失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤粘膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 脱水性质的估计 水与电解质平衡失调 脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙 低镁血症 低钾血症 血
6、清K 3 5mmol L 3 5 5 5mmol L 1 原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少 入量不足 肾脏排出过多 钾在体内分布异常 各种原因的碱中毒 低钾血症 2 临床特点 1 神经肌肉 兴奋性降低 腱反射减弱或消失 呼吸变浅或呼吸麻痹 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失 2 心血管 心律紊乱 心肌收缩力降低 血压降低 心力衰竭 心电图改变 T波低平 出现U波 Q T间期延长 ST段下降 3 肾损害 肾浓缩功能下降 多尿 碱中毒长期低钾 肾单位硬化 间质纤维化生长激素分泌减少 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合
7、成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 3 治疗补钾 补氯化钾轻度低钾血症 口服补钾200 300mg kg d 10 KCl2 3ml kg d 严重低钾血症 静脉补钾100 300mg kg d 10 KCl1 3ml kg d 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 2 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于8小时 静脉补钾时间 4 6天 水与电解质平衡失调 脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙 低镁血症 代谢性酸中毒 1 原因 吐泻
8、时丢失大量碱性肠液 进食少 能量不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒正常PH 7 35 7 45PH 7 35酸中毒PH 7 45碱中毒 2 代谢性酸中毒分度分度HCO3 mmol L正常22 27轻度13 18中度9 13重度 9 3 临床特点轻度 症状不明显 仅呼吸稍快 重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷 呼吸深快 呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心 呕吐 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 4 治疗PH 7 305 碳酸氢钠 ml 剩余碱 BE 负
9、值 0 5 体重 kg 5 碳酸氢钠 ml 22 测得HCO3 mmol L 0 5 体重 kg 未知检验结果时 5 碳酸氢钠3 5ml kg补充 稀释成1 4 溶液输入 先给计算量1 2 静滴4h后复查血气分析 水与电解质平衡失调 脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙 低镁血症 低钙 低镁血症 低钙血症 血清Ca 1 75mmol L正常血清Ca 2 2 2 7mmol L低镁血症 Mg 0 6mmol L正常Mg 0 8 1 2mmol L原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 2020 5 21 35 可编辑 低钙 低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀
10、释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 低钙 低镁血症 临床表现 多在补液后出现震颤 手足搐搦 惊厥 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 低钙 低镁血症 治疗 出现抽搐 10 葡萄糖酸钙 1 2ml kg次 5 葡萄糖10ml静脉注射最大量不超过10ml抽搐无好转 25 硫酸镁0 1ml kg次深部肌肉注射Q6h注意 心率 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 渗透 指当半透膜两侧的溶液浓度不同时 水会从低浓度一方向高浓度一方移动 直至两侧浓度相等为止 物理学概念 渗透压 是指溶液吸水的能力 其大小与溶液的颗粒数目
11、 主要是电解质 有关 液体疗法有关概念 血浆渗透压 280 310mOsm L 溶液渗透压 某种溶液的渗透压与血浆渗透压相比较 等渗液 与血浆渗透压相似 280 310mOsm L 高渗液 液体渗透压大于310mOsm L 低渗液 液体渗透压小于280mOsm L 张力 从物理学 生理学角度 张力 渗透压 均表示溶液吸水的能力 但临床上有区别 1 临床上将电解质溶液称为有张力的液体以0 9 NaCl液为标准 0 9 NaCl是电解质溶液 渗透压300mOsm L 等渗液 等张液 1张液其他液体与此为标准计算张力 如 10 氯化钠液为高渗高张 11张 液1 4 碳酸氢钠液为等渗等张 1张 液5
12、碳酸氢钠液为高渗高张 3 6张 2 将非电解质溶液称为无张力的液体如5 葡萄糖液为非电解质液 渗透压与血浆相似 但葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 不再具有吸水能力 不能维持渗透压 被认为是无张液体 故称为等渗无张液体 用以补充水分和能量 混合液体张力计算 1 基本条件 以等渗为计算混合液体张力的最基本条件 标准 如 0 9 NaCl 生理盐水 5 葡萄糖1 1液林格尔液 5 葡萄糖1 1液 2 最终张力 在混合液中 等渗的电解质液所占的比例 份数 是多少 就称这种混合液体的最终张力是多少 混合溶液 溶液成分比例0 9 NaCl5 GS1 4 NB1 1液 1 2张 111 2液 1 3张 1
13、21 4液 1 5张 142 3 1液 1 2张 2314 3 2液 2 3张 4322 1等张含钠液21 常用混合溶液的成分 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张力液体 用以补充水分和能量 液体疗法时常用补液溶液 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 10 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 5倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐口服补液
14、盐的配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5加水1000ml 液体疗法 一 口服补液疗法适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50ml kg中度 100ml kg4h内将累积损失补足 少量多次 二 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 补液的总原则三方面 累积损失量 继续损失量 生理需要量三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢三见 见酸补碱 见惊补钙 见尿补钾 首先要判断的内容及其临床意义 A 脱水程度 判断轻 中 重度脱水决定补液总量 补多少 B 脱水性质 判断高 低 等渗脱水决定补液成分 补什么
15、C 有无酸中毒 判断轻 中 重度酸中毒决定是否补碱 D 有无低血钾 低血钙 决定是否补钾 补钙 第一天补液 补液总量累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水30 5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180 累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 累积损失量 等渗性脱水1 2张含钠液低渗性脱水2 3张含钠液高渗性脱水1 3 1 5张含钠液继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量1 2张 1 3张生理维持量 1 4 1 5张 液体种类 输液速度 扩容
16、阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液20ml kg总量不超过300ml速度 30 60分钟内静脉注入 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量1 2 扩容量液体选择 取决于脱水性质速度 8 12小时内滴完约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 3 1 2张速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 第一天补液 4 纠正酸中毒5 碳酸氢钠1 4 碳酸氢钠5 纠正低钾 低钙 低镁10 KCI0 2 KCI 第二天补液 主要补充生理需要量和继续损失量生理需要量 30 50ml kg1 3 1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 补液效果判定 脱水的纠正比原来估计的快 应适当减少补液总量2 尿量多 脱水未纠正 糖多盐少 张力偏低 应适当增加电解质液 补液效果判定 少尿 但有浮肿
