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1、CRRT的研究进展 广西壮族自治区人民医院重症医学科熊滨 1 血液净化 bloodpurification 定义 2 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置 除去其中某些物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 这个过程即为血液净化腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内 血液净化治疗模式 1 连续性肾脏替代治疗 CRRT 缓慢连续超滤 SCUF 连续静脉静脉血液滤过 CVVH 连续静脉静脉血液透析 CVVHD 连续静脉静脉高通量透析 CVVHFD 3 血液净化治疗模式 2 间断性血液净化治疗 血液滤过 HF 血液透析 HD 高通量透析 HFD 4 3 血浆治疗 血浆置换 PEX 血浆吸附 灌注 P
2、AP 连续性肾脏替代治疗 CRRT 1995年 第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT CRRT又称为连续性血液净化 CBP 是在间歇性透析 IHD 的基础上发展起来的是缓慢 连续清除体内水和溶质的一组治疗方式 5 连续性肾脏替代治疗 CRRT 特点 血流动力学稳定溶质清除率高能满足充分的营养支持有较好的生物相容性清除细胞因子与炎症介质调节机体免疫功能 重建机体免疫系统内稳状态改善组织氧代谢保持水电解质 酸碱平衡 稳定内环境 6 图片 CRRT的理论发展史 19世纪 苏格兰Graham首先
3、提出 透析 dialysis 概念1912年Abel等首次对活体动物进行弥散实验 首次命名为人工肾脏 artificialkidney 从而开创了血液透析事业1977年 Kramer等人将CAVH应用于临床1983年 Lauer等人描述CBP CRRT 理论 Kramer首次描述的CAVH 1977 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 CRRT的技术发展史 1979年 Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年 美国FDA批准CAVH在ICU应用1982年 Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH 标志CAVH系统更加复杂化 CRRT的技术发展史 1998年
4、 Tetta等证明连续性血浆滤过吸附 CPFA 提高对细胞因子和炎症介质的清除率 从而将血液净化的弥散 对流和吸附基本理论结合起来 并完善了血液净化的发展进程 连续性血液净化命名 11 连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP 连续性血液净化治疗的命名 12 各种连续性血液净化特点 13 CRRT过滤和治疗原理 14 半透膜 半透膜是绝大多数CRRT治疗的基础 半透膜允许水分子和部分溶质通过 而细胞成分和其他溶质则予以保留CRRT的效率和结果与半透膜的材质 厚度 结构 面积等有关半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体 为了增大半透膜的面积 通常把膜制作成中空的
5、纤维丝 纤维丝内通过血液 纤维丝外则通过治疗用液体 膜与相应的容器组成为滤器 透析器 15 血液滤器的结构 16 血液过滤器的结构 17 中空纤维膜 封口胶 血液输入 废液流出 透析液输入 血液流出 外部 透析液 内部 血液 横截面 血液过滤器膜的结构 半透膜 允许一定体积范围内的溶质 分子或离子 通过 18 横截面 膜结构 显微镜下的膜结构 血液在这些毛细管内流动 CRRT治疗原理 分子 溶质转运机理扩散 弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption 19 液体转运机理超滤作用Ultrafiltration渗透作用Osmosis 弥散 对流 吸附的关系
6、人体内有多种毒素 根据分子量 可粗略分为小分子 中分子和大分子弥散主要清除小分子对流主要清除中大分子吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子 如带正电荷的毒素 20 血液透析 需要透析液 应用血液透析机以及透析器 主要清除血中小分子废物 调节平衡电解质和酸醶 可透性药物和毒物 清除储留体内多余水分主要用于急性肾功能不全 ARF 可透析性药物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗 主要原理 弥散 超滤 21 22 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 BLOOD血 Dialysate透析液 血液透析弥散清除 晶体渗透压改变 2020 5 21 23 可编辑 血液滤过 无需透析液 但需要
7、置换液血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分 电解质和一部分中分子物质清除储留体内多余水分 替病人脱水 为了增加溶质拖曳作用 对流 在血液侧输入液体 这种液体称之为 置换液 主要原理 超滤 对流 24 25 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质 UreaH2OKH2OCr H2OPO4H2O Ultrafiltrate超滤液 BLOOD血 Replacement补充液 Replacement补充液 血液滤过对流清除 晶体渗透压不受影响 血液透析滤过 把透析和滤过原理结合需要透析液不仅对小分子物质清除增加 也能改善对中大分子物质的清除是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法临床中 需要使用置
8、换液原理 弥散 对流 超滤 26 血液透析滤过弥散 对流清除 27 UreaKCrH2OPO4MEDIATORS UreaH2OKH2OCr H2OPO4H2O BLOOD血液 Replace ment补充液 Replacement补充液 Dialysate透析液 Ultrafiltrate超滤液 弥散与对流的连合功效 超滤液流速 透析液流速 比较复杂 介质 CRRT治疗应用进展 28 1 在复杂性ARF中的应用2 在非肾脏疾病中的应用治疗涉足非肾病领域治疗炎症性疾病血液净化可以通过弥散 对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质 调节血管活性物质 改善免疫系统功能 排除异常代谢产物和细胞裂解物 减
9、轻组织水肿 纠正酸碱状态异常和电解质紊乱 改善组织供氧和器官功能 近10年来 临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛 CRRT治疗非肾脏疾病 全身感染和炎症反应综合征急性重症胰腺炎心力衰竭急性呼吸窘迫综合症电解质紊乱乳酸酸中毒心肺旁路降温 复温 挤压综合征 29 CRRT在全身感染中的应用 30 SIRS MODS是ICU中发生ARF的最常见原因全身感染和脓毒性休克感染创伤 SIRS MODS是一动态连续体 启动扳机是感染或损伤 起点是SIRS SIRS贯穿于始终 终点是MODS导致SIRS MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因多数患者发展为难治性休克 CRRT在全身感染中的
10、应用 31 清除细胞因子 TNF IL 1 6 8 心肌抑制因子HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率目前文献的范围在45 100ml kg h CRRT在全身感染中的应用 32 成人严重感染及感染性休克的治疗指南 2012 1 对严重感染和并急性肾衰竭者 连续肾脏替代治疗与间断血液透析有效2 对于血流动力学不稳定者 建议采用持续肾脏替代治疗 以利于液体平衡的控制 CRRT治疗重症急性胰腺炎 SAP 33 清除炎症介质 细胞因子 改善免疫活跃状态研究发现CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能 重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎 后氧合指数有明显
11、改善 血清尿素氮 肌酐和尿酸均降低 且治疗时间越长 降低越明显 治疗能降低其病死率 CRRT治疗重症急性胰腺炎 SAP 34 非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗血滤开始的时间研究存在差异 但72小时内开始有益高治疗剂量的CVVH可显著改善血液动力学和短期存活率 CRRT治疗慢性性心衰 35 适应症 对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较 有效血容量的改变更为稳妥精确地控制容量 电解质和酸碱平衡延长等待心脏移植时间 纠正其它生化异常 CRRT治疗急性心梗后心衰 36 2013年的一项CRRT对AMI后心功能不全低血压状态患者疗效分析随机分组 标准
12、药物治疗 相关治疗下行CRRT治疗组 通过比较发现CRRT治疗组能在较短时间内稳定内环境干预AMI后左心衰竭的发展和预后使平均重症监护时间 平均住院时间显著降低结论 AMI后心功能不全并发低血压状态的患者行CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法 CRRT在ARDS中的应用 37 清除炎症介质 改善预后补充碳酸氢盐 纠正酸中毒 减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下 控制液体平衡 减轻肺水肿 有助于改善氧和尤其是在与ECMO相连后 治疗效果佳 CRRT治疗血钠异常 38 研究显示 重度低钠血症发生48小时内接受CVVH治疗 Glasgow评分和APACHE 评分均获得显著改善另几项报道发现 发生高
13、钠血症24 48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效原则上 重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过治疗高钠血症时 血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10 以内 以避免脑水肿 颅内高压 CRRT治疗乳酸中毒 39 乳酸酸中毒研究表明 CRRT可以排除乳酸 纠正乳酸性酸中毒Kvraut等研究证明 乳酸水平正常和血流动力学 呼吸稳定患者 持续进行CRRT 总乳酸盐清除率仅为0 5 3 2 CRRT中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善 导致乳酸代谢加快 肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时 体外循环清除变得非常重要 特别使用高容量血液滤过 CRRT治疗的并发症 40 CRRT治疗可有下述4大类并发症
14、 抗凝相关并发症 如出血 胃肠道 穿刺点 和HIT 血管导管相关并发症 如全身感染 栓塞 气胸 疼痛 管路脱开 血管撕裂等 体外管路相关并发症 如膜反应 缓激肽释放 恶心 过敏反应 治疗相关并发症 如低温 贫血 低血压 低磷血症 低钾血症 酸中毒 碱中毒 药物动力学改变等 CRRT治疗前景 41 体外膜肺 ECMO 已成功与CRRT相连 在治疗ARDS方面有相得益彰的作用在CRRT基础上发展的多器官支持新技术 已经成为各种原因导致的MODS的重要辅助手段近年国外出现肝脏支持系统 可以清除与蛋白质结合的物质以及小分子毒素 改善血流动力学 内皮 肾 肝 脑 免疫功能等 在临床上不但可以治疗肝衰竭及其脑病 已经用来成功的治疗MOF 小结 42 CRRT与传统IHD相比 可持续 缓慢的清除水 溶质和炎症介质 同时维持较好的血流动力学稳定CVVHDF清除小分子物质和中大分子物质 是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法CRRT在非肾脏疾病中的应用越来越广泛 治疗效果显著CRRT治疗有一定并发症 需要密切监护和及时治疗 43 Thanks 2020 5 21 44 可编辑
