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1、肝衰竭诊治指南解读 2013 12 12 肝衰竭诊治指南 2012年版 美国肝病研究学会 AASLD 急性肝衰竭诊治指南 2011年版 第九次全国儿科肝病学术会议 2008年 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血功能障碍 黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群 病死率极高 肝移植之前ALF死亡率85 病因 病因 我国首要病因 肝炎病毒 乙肝为主 欧美 药物及肝毒性物质 对乙酰氨基酚 酒精 化学制剂等 常引起慢性或慢加急性肝衰竭 儿童肝衰竭以急性 亚急性肝衰竭多见 病死率高 可
2、见于病毒性肝炎 中毒性肝病 遗传代谢性肝病 肝内 外胆道闭锁等 国内以嗜肝病毒感染多见 国外则以对乙酰氨基酚中毒为首因 分类和诊断 根据病理组织学特征和病情发展速度 急性肝衰竭 急性起病 无基础肝病史 2周内出现 度及以上肝性脑病并有以下表现者 极度乏力 有明显厌食 呕吐和腹胀等消化道症状 短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显 血浆凝血酶原活动度 PTA 40 或INR 1 5 且排除其他原因 肝脏进行性缩小 分类和诊断 亚急性肝衰竭 无基础肝病史 2 26周出现以下表现者 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清总胆红素 TBil 大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L
3、伴或不伴有肝性脑病 出血倾向明显 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因者 分类和诊断 慢加急性 亚急性 肝衰竭 在慢性肝病基础上 短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群 表现为 极度乏力 有明显的消化道症状 黄疸迅速加深 血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 出血倾向 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因 失代偿性腹水 伴或不伴有肝性脑病 分类和诊断 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上 肝功能进行性减退和失代偿 血清TBil明显升高 白蛋白明显降低 出血倾向明显 PTA 40 或INR 1 5 并排除其他原因 有腹水或门静脉高压等表现 肝性脑病
4、分类和诊断 组织病理学表现 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死 大块坏死 融合坏死 桥接坏死 伴存活肝细胞严重变性 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死 较陈旧的坏死区网状纤维塌陷 或有胶原纤维沉积 残留肝细胞有程度不等的再生 并可见细 小胆管增生和胆汁淤积 慢性肝衰竭主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成 可伴有分布不均的肝细胞坏死 大量肝细胞坏死病理组织模型图 正常肝组织 黄色 门脉区 蓝色 泛小叶坏死 蓝色 胆管细胞再生 黑色 再生结节 RN 亚大块坏死 急性重症肝炎 异面炎 多小叶坏死及桥接坏死 伴有小叶中心出血的坏死 红色 慢性肝炎基础上重叠融合性坏死 Hepatology
5、 2011Feb 53 2 517 526 针对亚急性肝衰竭和慢加急性 亚急性 肝衰竭 早期 1 极度乏力 严重消化道症状 2 黄疸进行性加深 血清Tbil 171 mol L或每日上升 17 1 mol L 3 有出血倾向 30 PTA 40 或1 5 INR 1 9 4 未出现肝性脑病或其他并发症 分期 中期 在肝衰竭早期表现基础上进一步发展 出现以下两条之一 1 出现 度以下肝性脑病和 或 明显腹水 感染 2 出血倾向明显 出血点或淤斑 20 PTA 30 或1 9 INR 2 6 分期 针对亚急性肝衰竭和慢加急性 亚急性 肝衰竭 晚期在肝衰竭中期表现基础上 病情进一步加重 有严重出血倾
6、向 注射部位淤斑等 PTA 20 或INR 2 6 并出现以下四条之一 肝肾综合征上消化道大出血严重感染 度以上肝性脑病 分期 针对亚急性肝衰竭和慢加急性 亚急性 肝衰竭 肝衰竭前期考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难 病死率高 故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者 须引起高度的重视 进行积极处理 1 极度乏力 并有严重消化道症状 2 黄疸升高 Tbil 51 mol L 但 171 mol L 且每日上升 17 1 mol L 3 有出血倾向 40 PTA 50 或1 5 INR 1 6 分期 针对亚急性肝衰竭和慢加急性 亚急性 肝衰竭 治疗 病因治疗 综合治疗 早期诊断 早期综合治疗 防治并
7、发症 诊断明确即应进行病情评估和重症监护 有条件者早期进行人工肝治疗 视病情进展情况进行肝移植前准备 内科综合治疗 一般支持治疗 证据级别 1 卧床休息 减少体力消耗 减轻肝脏负担 2 加强监测 完善PTA INR 血氨 生化 乳酸 内毒素 嗜肝病毒标志物 铜蓝蛋白 自身免疫性肝病相关抗体 腹部B超 肝胆脾胰 腹水 胸部x线 心电图等 3 推荐肠道内营养 包括高碳水化合物 低脂 适量蛋白饮食 提供35 40kcal kg d 热量 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入 进食不足者 每日静脉补给足够的热量 液体和维生素 4 纠正低蛋白血症 补充白蛋白或新鲜血浆 酌情补充凝血因子 5 纠正水电解质及酸
8、碱平衡紊乱 低钠 低氯 低镁 低钾血症 6 消毒隔离 加强口腔护理及肠道管理 预防院感 病因治疗 病因治疗 病毒性肝炎肝衰竭 HBVDNA阳性肝衰患者 不论滴度高低 立即使用核苷 酸 类药物抗病毒 拉米夫定 恩替卡韦 阿德福韦酯 替诺福韦 慢性HBV相关肝衰竭常为终生用药 足够的疗程 应注意后续治疗中病毒耐药变异 对免疫抑制剂所致HBV再激活者应以预防为主 放宽核苷 酸 类药物的适应证 HBV血清学标志物阳性即可 甲型 戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭 目前尚未证明病毒特异性治疗有效 对确定或疑似疱疹病毒或水痘 带状疱疹病毒感染引发的急性肝衰竭患者 可使用阿昔洛韦治疗 并应考虑进行肝移植 停用所
9、有可疑药物 追溯过去6个月服用的处方药 中草药 非处方药 膳食补充剂的详细信息 包括服用 数量和最后一次服用的时间 尽可能确定非处方药的成分 N 乙酰半胱氨酸 NAC 对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有益 确诊对乙酰氨基酚 APAP 过量引起的急性肝衰竭患者 如摄入APAP在1h之内 应先口服活性炭 标准剂量1g Kg 膏剂 特别有效 3 4h内可能有效 再给予NAC 怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC 必要时给予人工肝吸附治疗 对于非APAP引起的急性肝衰竭患者 应用NAC亦可改善结局 病因治疗 药物性肝损伤 病因治疗 毒蕈中毒 无法检测血液学中毒证据 依据 毒蕈摄入史 数小时至一天
10、内出现恶心 呕吐 腹泻 胃肠道痉挛等表现 确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者 应及时洗胃 经鼻胃管给活性炭 液体复苏 可考虑应用青霉素G30万 100万unit Kg d和水飞蓟素30 40mg kg day 静脉或口服 3 4天 青霉素G能置换与白蛋白结合的毒伞肽 阻止其进入肝细胞 减少毒伞肽对肝细胞核的毒性作用水飞蓟素 中和毒蕈素 稳定肝细胞膜 抗氧化 促进肝脏细胞蛋白质合成和肝脏再生 过去肝移植前的存活率低 毒蕈中毒导致的ALF患者 应该列入等待肝移植的人员名单 肝移植常为挽救此类患者生命的唯一选择 级 GC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率非病毒感染性肝衰竭 如自身免疫
11、性肝炎是GC的适应证GC在治疗我国常见的HBV相关肝衰竭中的应用则意见不一强调可酌情使用的对象 限于病情发展迅速且无严重感染 出血等并发症者 肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用 其他治疗 促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生 可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 PEG1 脂质体等药物 但疗效尚需进一步确定 微生态调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡 肠道益生菌减少 肠道有害菌增加 而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后 根据这一原理 可应用肠道微生态调节剂 乳果糖或拉克替醇 以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生 防治并发症 脑水肿肝性脑病合并细菌或真菌感染低钠血症及
12、顽固性腹水急性肾损伤及肝肾综合征出血肝肺综合征 防治并发症 脑水肿 有颅内压增高者 给予甘露醇0 5 1 0g kg 2 襻利尿剂 一般选用呋塞米 可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗 不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压 急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿 降低颅内压 防治并发症 肝性脑病 去除诱因 如严重感染 出血及电解质紊乱等 限制蛋白饮食 应用乳果糖或拉克替醇 口服或高位灌肠 酸化肠道 促进氨的排出 调节微生态 减少肠源性毒素吸收 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸 鸟氨酸 门冬氨酸等降氨药物 对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂
13、纠正氨基酸失衡 对 度以上的肝性脑病建议气管插管 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物 但不推荐预防用药 人工肝支持治疗 防治并发症 合并细菌或真菌感染 常规进行血液和其他体液的病原学检测 除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外 一般不推荐常规预防性使用抗菌药物 一旦出现感染 应首先根据经验选择抗菌药物 并及时根据培养及药敏试验结果调整用药 2 使用强效或联合抗菌药物 激素等治疗时 应注意防治真菌二重感染 防治并发症 低钠血症及顽固性腹水 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症 而低钠血症 顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联 水钠潴留所致稀释性低钠血症是
14、其常见原因 而现有的利尿剂均导致血钠排出 且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳 反而易导致脑桥髓鞘溶解症 托伐普坦 tolvaptan 精氨酸加压素V2受体阻滞剂 可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体 促进自由水的排泄 已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径 2020 5 21 31 可编辑 防治并发症 急性肾损伤及肝肾综合征 保持有效循环血容量 低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水 顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物 如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注 但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用 以免因脑血流量增加而加重脑水肿 1 保持平均动脉压 75mmHg 限制液体入量
15、 人工肝支持治疗 防治并发症 出血 推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂心 对门静脉高压性出血患者 首选生长抑素类似物 也可使用垂体后叶素 或联合应用硝酸酯类药物 食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血 或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血 可行介入治疗 如TIPS 对显著凝血障碍患者 可给予新鲜血浆 凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子 血小板显著减少者可输注血小板 对DIC者可酌情给予小剂量肝素 对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物 肝衰竭患者常合并维生素K缺乏 故推荐常规使用维生素K 5 10mg 防治并发症 肝肺综合征 PaO2 80mmHg时应给予
16、氧疗 通过鼻导管或面罩给予低流量氧 2 4L min 对于氧气需要量增加的患者 可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机 人工肝治疗 适应证 各种原因引起的肝衰竭早 中期 INR在1 5 2 5之间和血小板 50 109 L的患者 晚期肝衰竭患者亦可进行治疗 但并发症多见 治疗风险大 未达到肝衰竭诊断标准 但有肝衰竭倾向者 肝衰竭前期 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体 肝移植术后排异反应 移植肝无功能期的患者 人工肝治疗 相对禁忌证 1 严重活动性出血或并发DIC者 2 对治疗所需的血制品或药品如血浆 肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 3 循环功能衰竭者 4 心脑梗死非稳定期者 5 妊娠晚期 并发症 出血 凝血 低血压 继发感染 过敏反应 低血钙 失衡综合征等 需要在人工肝支持系统治疗前充分评估 治疗中 治疗后要严密观察并发症 肝移植 治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段 3 适应证 1 各种原因所致的中晚期肝衰竭 经积极内科综合治疗和 或 人工肝治疗疗效欠佳者 2 各种类型的终末期肝硬化 肝移植 绝对禁忌证 难以控制的感染 包括肺部感染 脓毒血症 腹腔感染 颅内感染 活动性结
