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1、 尺骨茎突骨折治疗的探讨 PrintSlide 桡腕关节解剖桡腕关节运动生物力学基础 桡腕关节结构特点 椭圆关节关节腔宽广 三角骨 月状骨 舟骨 桡腕关节radiocarpaljoint 组成 桡骨下端 关节盘 关节窝 舟骨 月状骨 三角骨 关节头 关节盘 桡腕关节radiocarpaljoint 组成 桡骨下端 关节盘 关节窝 舟骨 月状骨 三角骨 关节头 关节盘 三角纤维软骨复合体 TFCC 包括桡 尺韧带尺 月韧带尺 三角韧带腕尺侧副韧带尺侧腕伸肌腱鞘三角纤维软骨盘作用稳定远端桡尺关节及支撑尺侧腕骨 桡腕关节运动 屈80 伸70 内收35 外展25 环转运动 PrintSlide X光片
2、及摄影技术掌倾角及尺偏角及桡骨长度的临床意义 摄影技术 前后位 腕关节 肘关节与肩关节同一水平 侧位 肩 肘部和手腕又在一个平面 即矢状面 拇指内收 这个体位将得到一个刚好与前后位相垂直的影像 前后位 在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌腱沟 如箭图 侧位像 侧位像 以豌豆骨 头状骨 舟状骨的关系判断 豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间 Radialinclinationorangle尺偏角 尺 桡骨远端测量参数 尺偏角 尺偏角的丢失易导致三角纤维软骨复合体 TFCC 的损伤及尺骨的负荷增加 临床研究显示尺偏角变小与握力下降有关 Radialtilt掌倾角 10 15 尺 桡骨远端测量参数 掌倾角
3、正常掌倾角为10 15 当掌倾角缩小会同时影响桡腕关节和远端桡尺关节的力学特性 掌倾角较健侧丢失10 会增加远端尺桡关节掌 背侧韧带张力 导致前臂旋前畸形 测量 桡骨高度 桡骨高度 正常10 13MM尺骨变高 撞击腕骨 撞击中和症 加速关节退变 三柱理论 腕关节的三柱理论包括桡侧柱 中柱 承力柱 尺侧柱 控制柱 桡侧柱对腕部有稳定作用 中柱主要作用为腕部的屈伸活动 尺侧柱控制腕部的旋转运动 解剖 腕关节面 桡骨远端一双凹面 与舟状骨月骨构成桡腕关节 三角纤维软骨复合体 TFCC 下尺桡关节 桡骨尺偏角 桡骨远端关节面切线与桡骨干中轴线垂线的夹角 正常值为 20 35 平均27 桡骨茎突长于尺骨
4、茎突约12mm 解剖 9 20 20 35 解剖 桡骨掌倾角 桡骨远端关节面切线与桡骨干中轴线垂线的夹角 正常值为 9 20 平均14 腕关节功能 三自由度关节 具有屈 伸 桡 尺偏斜 旋前 旋后以及回旋多种运动形式 由桡腕关节 下尺桡关节 腕中关节等共同参与 背伸 掌屈 后旋 前旋 桡偏 尺偏 二应用解剖 桡骨远端是腕关节的主要构成部分 其通过舟骨窝 月骨窝与舟状骨及月骨相关节 在尺侧通过乙状切迹和尺骨远端构成下尺桡关节 桡骨远端关节面的掌倾角为10 15度 尺偏角为20 25度 桡骨茎突长于尺骨茎突约2mm 这些结构均与腕关节功能密切相关 桡腕关节承受全腕关节轴向负荷的82 其余18 经由
5、尺骨远端及三角纤维软骨复合体传递 桡骨远端骨折块的成角畸形以及短缩均会造成尺骨远端负荷的增加 导致疼痛以及前臂旋转受限 腕关节的三柱理论 包括桡侧柱 中柱 承力柱 尺侧柱 控制柱 桡侧柱对腕部有稳定作用 中柱主要作用为腕部的屈伸活动 尺侧柱控制腕部的旋转运动 切开复位内固定 手术治疗的目的 在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的固定 手术后 正位 手法整复后 效果欠佳 三柱理论 骨折发病机制及分类 骨折分类系统是一种有效的工具 它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案 同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断 AlbertH Burstein PhD
6、DeputyEditorforResearch JournalofBoneandJointSurgery 敬请批评指正 PrintSlide Thisisaplaceholderofitem Herecanbetext picture graph table etc Thisisaplaceholderofitem Herecanbetext picture graph table etc 维持下尺桡关节稳定的结构包括前臂骨间膜 下尺桡关节囊 关节盘 三角纤维软骨复合体 旋前方肌和尺侧腕伸肌 其中三角纤维软骨复合体具有关键作用 疗效评价指标治疗后摄x线片评估桡骨远端骨折愈合情况 并于桡骨远端骨
7、折愈合时测量掌倾角 尺偏角 桡骨长度 评价骨折复位情况 同时 采用Batra影像学评分标准 评价关节影像学表现 末次随访时采用Garland Werley腕关节评分系统 131 腕关节主动活动度及手握 捏力评价腕关节功能 尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关节功能的影响尚存在争议 李书振等总结182例结果 尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折后腕关节功能无明显影响 对于伴尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折 桡骨远端骨折解剖复位对腕关节功能的恢复具有重要意义 Stofelen等 4 分析了272例桡骨远端骨折患者临床资料 发现13例出现下尺桡关节不稳患者均伴尺骨茎突骨折 且伴尺骨茎突骨折患者的疗效较单纯桡骨远端骨折者
8、差 May等 14 通过临床和影像学方法评估了166例桡骨远端骨折患者腕关节功能恢复情况 发现14例出现下尺桡关节不稳患者中11例存在尺骨茎突骨折 因此他们认为尺骨茎突骨折是影响腕关节功能的危险因素 Lindau等 6 10 研究也证实了这一观点 他们回顾分析了76例桡骨远端骨折患者临床资料 发现存在下尺桡关节不稳患者的腕关节功能较差 但下尺桡关节不稳与尺骨茎突骨折无相关性 Kim等 16 认为对于桡骨远端骨折移位明显且伴尺骨茎突骨折的患者 若保证桡骨远端骨折解剖复位 可以不处理尺骨茎突骨折 May等 报道尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折术后残留腕关节尺侧疼痛的原因 Zenke等fl5 的研究得出了
9、不同结果 他们总结了采用掌侧锁定钢板治疗的118例桡骨远端骨折患者临床资料 其中68例伴尺骨茎突骨折 50例不伴尺骨茎突骨折 末次随访时两类患者腕关节活动度 手握力及前臂 肩 手残疾评分标准结果比较 差异无统计学意义 赵亮等52例结果 切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗桡骨远端骨折 能够有效维持骨折及关节面复位 其术后疗效满意 肯定 是否合并尺骨茎突骨折 茎突骨折愈合与否及其骨折分型 对术后x线测量及腕关节功能无影响 其中长期疗效仍需进一步观察 Hauck等认为 尺骨茎突在基底部的撕裂及移位超过2mm将导致下尺桡关节 dis talradioulnarjoint DRUJ 的不稳定 并伴三角纤维软
10、骨复合体 triangularfibrocartilagecomplex TFCC 撕裂 从而导致腕关节活动范围减少 力量减弱及疼痛增强 因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝或一枚小螺钉复位固定 Kim等l5对138例桡骨远端骨折患者行切开复位固定后发现 尺骨茎突骨折的部位及移位程度对术后腕关节功能及下尺桡关节稳定性并无影响 杨焕友等106例结果 根据尺骨茎突解剖特点对骨折分型 明确受伤发病机制 依据骨折类型采用不同手术方法 对骨折有效 稳定固定 减少并发症出现 允许较早功能锻炼 在骨折愈合及腕关节功能恢复方面有满意的疗效 Souer 认为尺骨茎突基底部骨折不予处理对腕关节功能及治疗结果没有影
11、响 一些学者认为尺骨茎突基底部骨折并伴有 2mm的移位将导致下尺桡关节不稳 孙勇飞等100例结果 桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折需要手术治疗 具体的治疗方法需进一步研究 Ruch等研究发现尺骨茎突骨折是导致下尺桡关节远期不稳的主要潜在危险因素 另外腕关节尺偏及背伸时 三角骨撞击该骨块 可以产生腕关节尺侧长期疼痛等症状 May等l4研究发现在l4例下尺桡关节不稳中 其中l1例伴有尺骨茎突基底部的骨折 特别是当尺骨茎突基底部骨折移位程度大于2mm时是下尺桡关节不稳主要的危险因素 另外尺骨茎突骨折块在三角软骨盘和腕尺侧副韧带牵拉下 与月骨位置更加邻近 极易产生桥连状态 导致腕关节明显的功能障碍
12、沈健等67结果 桡骨远端合并或不合并尺骨茎突基底部骨折对于腕部功能无明显影 Lindau等 6也认为尺骨茎突基底部骨折是导致前臂旋转受限 关节炎 疼痛和下尺桡关节不稳的潜在因素 May等认为尺骨茎突基底部骨折移位 2mm是导致发生下尺桡关节不稳的危险因素 国外也有报道显示对于尺骨茎突基底部骨折应用石膏外固定或对其三角纤维软骨复合体及尺骨茎突骨折随机进行修复或不修复 在总体治疗效果上无差异 认为是否合并尺骨茎突基底部骨折对于桡骨远端骨折的手术后疗效无明显相关性 根据尺骨茎突解剖特点及影像学表现 将尺骨茎突骨折分为两型 I型为尺骨茎突尖端骨折 图1 II型为尺骨茎突基底部骨折 图2 我们认为尺骨茎
13、突骨折的手术适应证为 合并TFCC损伤者 合并桡骨骨折者 合并下尺桡关节脱位者 单纯尺骨茎突撕脱骨折块粉碎 分离明显 且骨折块较大涉及基底者 对于单纯较小的小点状或小片状骨折块可不行手术治疗 4 尺骨茎突骨折较为复杂 治疗有许多困难 严格微创操作 精确的骨折复位和合适牢固固定对减少并发症 恢复关节最大功能至关重要 通过本组研究证明 1 II型尺骨茎突骨折影响桡尺远侧关节稳定性且骨块相对较大 适合于克氏针结合钢丝法及微型螺钉固 定 2 I型骨折参与腕关节尺侧的稳定结构且骨块相对较小 可以选用克氏针结合钢丝法 细钢丝 对于不规则粉碎状可采用薇乔线缝合固定 但术后需支具及石膏固定 I型尺骨茎突骨折骨
14、折块较小 内固定比较困难 且有导致更多并发症的潜在风险 对于单纯尺骨茎突粉碎状骨折可行非手术治疗 4 3 尺骨茎突骨折愈合后 内固定物钢丝应尽早取出 否则钢丝易断裂 4 尺骨茎突骨折块较小 无论行克氏针结合钢丝法 微型螺钉 细克氏针 钢丝 可吸收线固定 手术操作简单 但骨折块易碎裂 一旦碎裂治疗就非常棘手 未来展望 腕关节镜下治疗尺骨茎突骨折充分发挥了微创的优势 对骨折进行有效的复位及固定 又可以了解腕关节内TFCC等结构的损伤情况 便于早期处理 我科2010年至今共收治本病例共76例 其中保守治疗48例 手术28例 从目前回访病人恢复结果分析 病人手术较保守治疗效果好 并发症少 结论 尺骨茎突骨折应手术治疗 综述分析及探讨 尺骨茎突骨折是否与下尺桡关节的稳定性有关 尺骨茎突骨折愈合及骨折分型是否与腕关节功能有关 伴尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折愈合后是否影响下尺桡关节稳定性 桡骨远端并尺骨茎突骨折 桡骨远端骨折解剖复位后是否影响腕关节功能
