髋关节发育不良关节外科崔振东汇报课件ppt

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1、发育性髋关节发育不良 DevelopmentalDysplasiaoftheHip DDH 关节外科崔振东 定义 发育性髋关节脱位 发育不良 Develop mentalDislocationoftheHip DDH 旧称先天性髋关节脱位 CongenitalDis locationoftheHip CDH 是发育过程中以髋关节在空间和时间上不稳定为特征的一组病变的总称 包括髋关节脱位 半脱位和髋臼发育不良 DDH是最常见的四肢畸形 发病率占存活新生儿的1 1 5 男女之比1 4 75 有无家族史之比7 1 受累髋发生率依次为左髋 双髋 右髋 流行病学 1 先天性因素 白种人发病率高 黑种人低

2、 2 遗传因素 20 家族史 80 为第一胎 3 内分泌因素 80 90 女孩 我国男 女 1 4 75 雌激素 4 胎位 臀位产 10倍头位产 剖腹产 阴道顺产 5 生活习惯 环境因素 背婴儿 发病率低 寒带及冬季出生者 发病率高 预防措施 保持髋关节外展位 基本概念 髋臼指数 从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角 20 25 步行后减小 12岁时15 Perkin象限 两侧髋臼中心 y形软骨 连一直线 称为H线 再从髋臼外缘向H线做垂线 p 将髋关节分为四个象限 基本概念 CE角 中心边缘角 即过股骨头中心点的yy 垂线 髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角 髋臼发育不良或半

3、脱位 20 Shenton线 正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上 脱位时此线消失 基本概念 AHI 髋臼对股骨头的覆盖情况 AHI A B 100 正常值84 85 病因 发病原因迄今不十分清楚 本病女男比例为4 75 1 可能与内分泌因素有关 约20 病儿有家族史 说明有一定的遗传因素 发病与胎位有关 经临床统计臀位产发病率最高 其他还有生活习惯的环境因素 如寒带习惯行下肢捆绑襁褓婴儿的地区发病明显增高 另外 原发病髋臼发育不良及关节韧带松弛症是髋关节发病的原因 已知维持髋关节的稳定主要有三大因素 髋臼直径 深度与股骨头的比例 髋臼深度与园韧带长度的比例 髋关节周围肌肉

4、只要有两个因素异常即可影响髋关节的稳定性 病理 髋臼骨质改变髋臼翼出现假臼 股骨头发育较小 不规则 股骨颈变粗变短 前倾角增大髋臼平坦 变浅 臼顶呈斜坡状 病理 软组织改变 关节囊外内收肌 髂腰肌紧张 挛缩关节囊内关节囊松弛 呈葫芦状圆韧带变粗 变长纤维脂肪组织移入髋臼内髋臼横韧带紧缩髋臼呈 门帘 门坎 征关节盂肥厚 内翻 类型 一 单纯型 1 髋臼发育不良又称髋关节不稳定 x线以髋臼指数增大为指证 转归 自愈 外展位自愈 年长出现症状需手术 2 髋关节半脱位股骨头及髋臼发育差 股骨头向外轻度移位 髋臼指数增大 不是髋关节发育不良导致的结果 不是髋关节脱位的过渡阶段 是独立类型 术中发现髋臼内

5、方形成膜样隔膜而限制其完全复位 3 髋关节脱位根据股骨头脱位的高低分为三度 度 股骨头向外方移位 位于髋臼同一水平 度 股骨头向外 上方移位 相当于髋臼外上缘水平 度 股骨头位于髂骨翼部位 二 畸形型 双侧髋关节脱位 双膝伸直位僵硬 不能屈曲 双足双手呈极度外旋位 为先天性关节挛缩症 临床表现及检查 新生儿期检查方法1 外观 皮纹大小腿与对侧不对称 臀部宽 腹股沟褶纹不对称 患侧短或消失 臀部褶纹不相同 患侧升高或多一条 下肢短缩 外旋 2 股动脉搏动减弱 3 Allis征或Galeazzi征新生儿平卧 屈膝85 90 双足平放床上 两踝靠拢 双膝不等高 4 Barlow试验 弹出试验 患儿仰

6、卧 双髋双膝屈曲90 拇指于小转子处加压 向外上方推压股骨头 感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳 去掉压力 股骨头自然弹回髋臼内 5 Ortolani征或外展试验患儿仰卧 双髋双膝屈曲90 双手握住双膝同时外展 外旋 正常膝关节外侧面可触及床面 外展受限而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性 外展至一定程度突然弹跳 则外展可达90 称Ortolani征阳性 是最可靠体征 临床表现及检查 较大儿童的检查 除上述Allis征及外展试验尚需以下检查 1 跛行步态单侧脱位 跛行 双侧脱位 鸭步 臀部后突 2 套叠试验平卧 屈髋屈膝90 一手握住膝关节 一手抵住骨盆两侧髂前上棘 将膝关节向下压可感到股骨头

7、向后脱出 向上提可感到股骨头进入髋臼 3 Nelaton线髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线 脱位时大转子在此线之上 4 Trendelenburg试验小儿单腿站立 另一腿尽量屈髋 屈膝 使足离地 正常站立时对侧骨盆上升 脱位后股骨头不能托住髋臼 臀中肌无力 使对侧骨盆下降 皮纹前后不对称 腿长短不等 2020 5 20 15 可编辑 走路后一侧走路呈跛行 双侧呈 鸭态 步伐 影像学检查 超声 小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨 x线平片不能显示 超声可做形态学评估 优点 追踪髋关节的发育情况 减少排x片的次数 早期发现治疗失败的病例 缺点 费用高 可行性有限 缺少

8、专业技术人员 特异性和敏感性差 存在争议 X线 股骨头近端骨化中心出现 4 6月龄 即可推荐 前后位片 髋外展位和内旋位片 MRI 诊断并记录闭合或开放复位的头臼关系 CT CT平扫 三维重建 形态学 三维结构 前倾角 颈干角 诊断和鉴别诊断 高危婴儿 臀位产 羊水过少 女性 家族史 髋脱位高发地区及民族 具有某些先天畸形如马蹄内翻足 跖内收 肌性斜颈等 具有持续性皮纹不对称 关节及韧带过于松弛 仔细检查肢体长短和Ortolani试验 阳性即确诊 常规x线 鉴别诊断 1 先天性髋内翻跛行 患肢短 屈髋自如 外展受限 Allis征阳性 Trendelenburg试验阳性 x线示颈干角明显变小 股

9、骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块 大转子高位 可确诊 2 病理性髋脱位新生儿或婴儿期髋部感染史 婴儿急性骨骺骨髓炎或化脓性关节炎 x线见股骨头骨骺缺如 3 麻痹性或痉挛性髋脱位前者为婴儿麻痹后遗症 肢体瘫痪史 肌萎缩 肌力低 x线多为半脱位 后者多为早产或生后窒息及有脑病史者 半身瘫或截瘫 上运动神经元损伤 4 多发性关节挛缩合并髋脱位畸形性型髋关节脱位 为双侧 治疗 目的 Harris定律 头臼同心是髋关节发育的先决条件 获得头臼之间的同心圆复位 为头臼的正常发育提供理想环境 股骨头和颈的前倾在维持复位过程中可以塑形纠正 早诊断早治疗 增加股骨近端和臼的塑形机会 治疗 一 新生儿和小于6月的

10、婴儿 Pavlik吊带 适应症 新生儿期髋关节发育不良 1 6个月髋关节脱位或半脱位 如Ortolani征阳性 Pavlik吊带维持髋关节屈曲100 110 外展20 50 24小时维持 禁脱位动作 包括检查 定期B超检查 间隔1 2周 动态调整吊带 治疗1 3周患髋稳定 继续穿戴6周 然后使用外展支具至髋臼指数20 禁忌症 主要肌群失衡 如脊髓脊膜膨出 主要关节僵硬如多关节挛缩症 韧带松弛如Ehles Danlos综合征 吊带治疗3 4周 髋关节未能复位者 并发症 股骨头缺血坏死 髋关节过度外展 向下脱位或股神经麻痹 过度屈曲 臂丛神经麻痹 皮肤感染 Pavlik吊带 治疗 二 婴幼儿期 6

11、月 18月 治疗目标 整复和维持复位 同时不损伤股骨头 2岁以内 很少需要髋臼或股骨方面手术 髋臼发育潜能大 持续到术后4 8年 1 牵引 复位前2 3周牵引 减轻肌群挛缩 轻柔 安全闭合复位 降低复位后头臼压力 降低股骨头坏死发生率 Salter 30 降低到15 吉世俊 37 降低到6 3 2 3岁采用骨牵引 牵引重量 1kg 岁 2 复位 A闭合复位 1 全麻 2 蛙式位石膏 导致内收肌 腘绳肌 股四头肌紧张 股骨头坏死 人字石膏 安全范围 外展 外旋90 起 逐渐至发生脱位的角度 选择其中间值 与内收肌挛缩程度有关 内收肌切断增大安全范围 如外展 外旋90 内收至60度时脱位 安全范围

12、为30 则人字石膏为外展 外旋75 固定6月 治疗 婴幼儿期 6月 18月 3 不可反复手法复位 股骨头坏死 B切开复位内收肌切断Ferguson手术 旋股内动脉走行与内收肌和髂腰肌之间 蛙式位时此动脉受压 股骨头坏死和内收肌挛缩 切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫 松解横韧带和髂腰肌 Smith Petersen入路 改良前外侧切口 治疗 三 18个月 8岁 行走年龄 2岁以内仍有可能试行闭合复位 但多数患儿需切开复位及截骨术 骨盆及股骨近端截骨 不仅矫正了髋臼 股骨近端本身的畸形 而且提供了复位后的稳定性 骨盆截骨术式选择 任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH 其术前基本要求是已取得了同心圆复位 应首

13、选重建型骨盆截骨术 主要有 a改变髋臼方向 Salter 三联 Triple 截骨术 b改变髋臼形态 适用于髋臼大而股骨头相对较小 髋臼陡直 真假髋臼延续者 常用的是Pemberton截骨术 Dega截骨术 股骨近端 转子间 转子下 短缩截骨是减低头臼间压力 避免AVN 旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角 术后采用髋人字石膏管型固定6周 5岁以上患儿为防止关节坚硬 可行石膏固定3周继双下肢外展皮牵引3周 继避免负重关节活动训练至术后3 6个月 X线检查确认截骨愈合 无AVN 恢复行走 每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟 治疗 四 8岁以上 大龄DDH 治疗 存在争议 单侧脱位的治疗目的是最大

14、限度的恢复解剖和功能 为关节置换创造条件 均衡下肢长度预防继发脊柱畸形 双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后 可放弃治疗 双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎 可行姑息治疗 姑息治疗 放弃复位 常用术式为骨盆内移截骨 Chiari手术 术 髋臼扩大 槽式延伸 Staheli 术 Shanz截骨 转子下外展截骨 术 手术适应症 髋臼发育不良有随发育而改善的可能 如无早期骨性关节炎和 或半脱位的影像学改变 可密切随访观察 每半年到一年拍片 如有无改善且出现早期骨性关节炎改变 应行关节囊外截骨术 如出现半脱位 Shenton氏线中断 应加拍双髋外展 20 正位片 如能中心复位 则行关节囊外

15、截骨术 如不能中立复位 则应切开复位加截骨术 截骨部位和术式的选择根据是否中心复位 头臼适应情况和发育潜力决定 头臼明显不适应 臼大头小 髋臼成形术 头臼基本适应 改变髋臼方向的手术 如 Salter截骨术 三联截骨 髋臼周围截骨 PAO Ganz 髋臼旋转截骨术 RAO 等 头臼非球形适应 髋臼扩大 延伸 术 Staheli手术 骨盆内移截骨术 股骨近端畸形为主 股骨近端截骨术 内翻 去旋转 或联合术术后酌情制动或免负重关节活动训练 至截骨愈合 恢复行步 继续观察至骨成熟 后遗症和并发症 1 残余的髋臼发育不良 复位后塑形不完善 闭合或开放复位后2 3年 考虑股骨近端内翻和去旋转截骨术 明显发育不良持续5年 考虑骨盆截骨 2 股骨头坏死 复位后一年 股骨头骺不骨化或头不生长 即可诊断 与治疗有关 几乎都可能避免 原因 治疗期间股骨头长时间承受压力过大 固定在某一个位置如极度外展和内旋 反复复位 预防 避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧 3 髋关节退行性变 髋部早期疼痛原因 早期病变治疗 矫正残留的半脱位和发育不良严重病变 髋关节融合术或早期全髋关节置换术 2020 5 20 30 可编辑