《精编》心肺复苏培训讲义

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1、心肺脑复苏 孙倩 拿好手中的标签 请根据标签回答你的问题 1 简述2005版和2010版CPR的不同2 请课程完毕示教一遍操作心肺复苏3 胸外心脏按压的位置及方法4 心脏骤停的指征5 你很幸运 不用回答问题6 请回答肾上腺素的药理作用7 请回答电除颤的电极片及电极板的位置 概述 2010年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐会既要 2010年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 此指南重新安排了CPR传统的三个步骤 从原来的A B

2、C改为C A B 这一改变适用于成人 儿童和婴儿 但不包括新生儿 复苏概念 复苏的终极目标是脑复苏 复苏初期就应积极防治脑细胞的损伤 将 心肺复苏CPR 扩展为 心肺脑复苏CPCR 复苏概念 广义 有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏 复苏 指 心肺复苏 cardiopulmonaryresuscita tion CPR 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 以人工呼吸替代病人的自主呼吸 以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 基础生命支持BLS 初期复苏通过徒手操作 保持心脏有一定的输出量 供应重要脏器已氧合的血液 进一步生命支持ACLS 后期复苏专业人员应用器械和药物进行抢

3、救 包括建立静脉通道 纠正心律失常和药物治疗 以尽快恢复自主心跳和呼吸 延续生命支持PLS 复苏后治疗在急诊抢救室或监护室中进行 保持呼吸和循环功能正常 维持全身内环境的正常 直到病人神志恢复或放弃治疗 心脏骤停指征 突然意识丧失 2 颈动脉搏动不能触知 3 呼吸断续或停止瞳孔散大 4 皮肤粘膜呈灰色或发绀 触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟 时间就是生命 快 早启动 早CPR 早除颤 早高级生命支持 2005年指南 早启动 早CPR 早除颤 早高级生命支持 综合的心脏骤停后处理 2010年指南 CCirculation人工循环AAirway开放气道BBreathing人工呼吸 目的是向心 脑

4、及全身重要器官供氧 延缓机体耐受临床死亡的时间 力争在呼吸心跳骤停后4分钟内开始 时间就是生命 快 基础生命支持BLS 初期复苏 按压位置左手的掌根部放在按压区 右手重叠在左手背上 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 双肩正对人胸骨上方 两肩 臂 肘垂直向下按压 平稳地 有规律地进行 垂直向下按压 每次抬起时 掌根不要离开胸壁 保持已选择好的按压位置不变 以掌跟按压 两手手指跷起 扣在一起 离开胸壁 按压方法按压时上半身前倾 腕 肘 肩关节伸直 以髋关节为轴 垂直向下用力 借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 初期复苏 提高抢救成功率的主要因素 2010指南 1 将重点继续放在高质量的CP

5、R上2 按压频率至少100次 分3 胸骨下陷深度至少5 4 按压后保证胸骨完全回弹5 胸外按压时最大限度地减少中断6 避免过度通气 胸外心脏按压有效的指标 可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压 mmHg 瞳孔 面色 神志 脉搏 呼吸瞳孔缩小 对光有反应 面色转红 神志渐清 脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸 仰头抬颏法 托下颌法 人工通气口对口 口对鼻口对气管导管口对防护罩 口对面罩面罩呼吸球人工呼吸 吹气时间宜短 持续2秒以上潮气量10ml kg 约700 1000ml 1200ml吹出的气体中氧浓度可达17 Pa0275频率 10 次 分 CPR的并发症 肋骨骨折 胸骨骨折 肋骨与肋软

6、骨脱离 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾撕裂以及脂肪栓塞等 期心肺复苏的停止和持续 效果判断 瞳孔 面色 神志 脉搏 呼吸1 有效 瞳孔缩小 对光有反应 面色转红 神志渐清 脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸2 停止 能摸到颈动脉 桡动脉在50次 分以上 3 停止复苏的条件 患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡 指征 深度昏迷 无意识 无自主呼吸 心肺复苏抢救持续1小时以后 心电活动不恢复 瞳孔固定性散大30分钟以上 与2005主要变化 2 几个数字的变化 1 胸外按压频率由2005年的100次 min改为 至少100次 min 2 按压深度由2005年的4 5cm改为 至少5cm 3 人工呼

7、吸频率不变 按压与呼吸比不变 4 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR 弱化人工呼吸的作用 对普通目击者要求对ABC改变为 CAB 即胸外按压 气道和呼吸5 除颤能量不变 但更强调CPR6 肾上腺素用法用量不变 不推荐对心脏停搏或无脉电活动者常规使用阿托品7 维持自主循环恢复 ROSC 的血氧饱和度在94 98 8 血糖超过10mmol L即应控制 但强调应避免低血糖9 强化按压的重要性 按压间断时间不超过5s 原因 1 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量 研究表明 心脏骤停时 患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高 2 动物数据表明 延误胸外按压会减少生存率 所以被延误的情况应最小

8、化 3 胸外按压不受体位的影响 可以即时进行 而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间 4 在双人抢救时 C A B的优势更突出 在第一个抢救者进行胸外按压的同时 第二个抢救者施行开放气道 在开始做人工呼吸时 第一个30次胸外按压也就结束了 进一步生命支持ACLS 继续BLS 借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能 监测心电图 识别和治疗心律失常 建立和维持静脉输液 调整体液 电解质和酸碱平衡失衡 ACLS应尽早开始 最好与BLS同时进行 ACLS的内容 氧疗 建立人工气道 循环支持 输液输血药物治疗心脏除颤 Fibrillation 电除颤 其他特殊治疗目的促进心脏复跳 恢

9、复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值 进一步生命支持ACLS 后期复苏 呼吸道管理 氧疗和人工通气简易呼吸器法 适用于两人同时参与抢救 机械人工通气 气管插管呼吸机气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置 临床评价 双侧胸廓有无对称起伏两侧腋中线听诊两肺呼吸音对称呼吸CO2监测或者食管探测 监测 循环监测心电监测 心室停顿 心室纤颤心电机械分离有创血压中心静脉压 指导及评估复苏留置导尿管监测尿量 尿比重及镜检 评估肾的灌注和肾功能改变 保留胃管 五 药物治疗 目的 是增加心肌血液灌注量 脑血流量 减轻酸血症 使其它血管活性药物能有效地发挥作用 提高室颤阈或心肌张力 为除颤创造

10、条件 复苏药物治疗 复苏时用药的目提高室颤阈或心肌张力 为除颤创造条件 增强心肌收缩力及心肌血液灌注量 维持循环稳定保证脑血流量防治心律失常 arrhythmia 调整急性酸碱失衡 补充体液和电解质 复苏时的给药务必做到迅速准确 肾上腺素 肾上腺素心脏复苏中最古老 最有效 兼有 及 受体的兴奋作用 兴奋 受体 收缩外周血管 提高主动脉舒张压 增加冠脉灌注压改善心肌及脑的血液灌注 恢复已停跳心脏的心电活动 促进自主心搏的恢复心室纤颤由细颤转为粗颤以利于除颤标准剂量 1mg 必要时重复 3 5min 主张早期 大剂量 连续给药 血管加压素 为自身合成的抗利尿激素 药理作用 加压 抗利尿 大剂量 4

11、0U 时通过兴奋血管平滑肌V1受体产生产生非肾上腺素样的血管收缩作用 使外周血管阻力 增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流量和氧输送 维持血流动力学方面血管加压素可能优于肾上腺素不受酸血症影响 尤其适合复苏时间长 或困难复苏病人中应用 治疗剂量为40IU 单次用药 其半衰期为10 20分钟 胺碘酮 心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT 电除颤后仍然存在无脉性VT室速或室颤 负荷 300mg 或5mg kg IV IQ 再次除颤如仍无效可于10 15min后追加150mg对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者 如首次用药150mg后再追加150mg维持 1mg min 前6h 0 5

12、mg min 后18h 第一个24h总量 2 0 2 2g以内第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整 阿托品 能降低心肌迷走神经的张力 提高窦房结的兴奋性 促进房室传导 对窦性心动过缓有较好疗效尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压 低组织灌注或合并频发室性早搏者用法 心脏停搏 1mgIV 3 5min重复心动过缓 首次0 5mgIV 每隔5分钟可重复注射直到HR达60次 分以上 心率恢复达60次 分以上总量3mg可获完全性迷走神经阻滞 利多卡因 纠正室性心律失常 室性早搏 室性心动过速及室颤提高室颤和电除颤阈值首次量 1 1 5mg kg静注追加量 0 5 1 5mg kg8 1

13、0min重复维持量 2 4mg min总量 3mg kg 碳酸氢钠 复苏时混合性酸中毒 代谢性 呼吸性 发生顽固性室颤 使心收缩力减弱 使拟交感胺类药物的作用减弱 CPR时或自主循环恢复后 不推荐常规使用早期呼吸性为主 充分通气可纠正 CPR纠酸手段 充分通气 尽快恢复组织灌注 首次剂量为1mmol kg 其他 多巴胺适用于低血压或 和 心功能不全者 推荐剂量为5 20 g kg min 超过10 g kg min 可导致体循环和内脏血管的收缩 去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者 开始以0 04tg kg min 并根据血压高低来调节 异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞 严重

14、窦性心动过缓且对阿托品治疗无反应者 也可以异丙肾上腺素治疗2 20tg min 维持心率为60次 分左右 碳酸氢钠 适应症有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7 2心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症 三环抗抑郁药或苯巴比妥过量者 电复律 电除颤 是治疗室颤最有效的办法 室颤在数分钟内就可能转为心搏停止 早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一 除颤延迟 除颤的成功率明显降低 每延迟1分钟成功率下降7 10 CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善 室颤有粗颤和细颤 初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素 使细颤转变为粗颤 在现场救治用自动体外除颤器 AEDs 具有心律自动分析

15、和诊断功能 先施行5个循环的CPR 后再进行电除颤 除颤后应立即开始CPR 除颤器有单相和双相波形两种 单相波形除颤器首次电击能量360J 重复除颤仍为360 双相波电除颤使用150 200J即可有效终止院前发生的室颤 液体治疗 相对或绝对的血容量不足组织的缺血缺氧 酸性代谢产物的蓄积 使血管平滑肌麻痹和血管扩张引起外周血管阻力降低 使毛细血管壁的通透性增加导致不同程度的血管内液外渗 低血容量对于自主心跳的恢复和维持循环稳定都是很不利的 对血管活性药也不敏感 初始复苏阶段应用胶体液并无明显益处 宜用盐水 避免使用葡萄糖液 积极恢复有效循环血容量是复苏工作中一项基本的 十分重要的任务 综合的心脏

16、骤停后处理 在新指南里自主循环恢复后给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性 心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化 识别和治疗急性冠状动脉综合征 ACS 降低体温治疗使神经功能恢复最佳化 预测 治疗和防止多器官功能不全 综合的心脏骤停后处理 确保循环功能的稳定维持良好的呼吸功能防治肾衰竭脑复苏防治多脏器功能障碍基本内容 全身脏器支持及脑复苏 综合的心脏骤停后处理 确保循环功能的稳定循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件严密监测循环功能 维持血压在正常或稍高于正常水平为宜 有利于脑内微循环血流的重建 综合的心脏骤停后处理 维持良好的呼吸功能判断气管内插管的位置 有无肋骨骨折 气胸及肺水肿 根据血气分析结果调节呼吸器以维持良好的Pa0z PaC0z及pH 维持良好的通气功能有利于降低颅内压 可借助轻度过度通气 维持PaC02在25 35mmHg 之间 以减缓脑水肿的发展 综合的心脏骤停后处理 防治肾衰竭呼吸最有效的预防方法是维持循环稳定 保证肾脏的灌注压 尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物 纠正酸中毒及使