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1、第九章传染病第一节麻疹 保定市第一中医院赵妍敏 概述 一 定义 麻疹是感受麻疹时邪 麻疹病毒 引起的一种急性出疹性传染病 临床以 发热 咳嗽 鼻塞流涕 泪水汪汪 口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑 周身皮肤按序泛发麻粒样大小的红色斑丘疹 疹退时 皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑等为特征 因疹点如麻粒大 故名麻疹 概述 病因 麻疹时邪 病位 肺 脾 病性 急性出疹性传染性疾病 病证 热 咳 涕 泪二 发病情况 1 年龄 6个月至5岁小儿均易发病 2 季节 本病一年四季都有发生 但好发于春季 且常可引起流行 概述 3 特点 我国南方地区有称本病为痧 痧疹 北方地区称为疹子 麻疹若能及时治疗 合理调护 疹点
2、按期有序布发 则预后良好 麻疹重症可产生逆险证候 甚至危及生命 患病后一般可获得终生免疫 麻疹在古代被列为儿科四大要证之一 严重危害小儿身体健康 概述 3 特点 我国在20世纪60年代以来 普遍使用麻疹减毒活疫苗进行预防接种 从此 麻疹的发病率显著下降 有效地控制了本病的大流行 近年来 临床非典型麻疹病例增多 表现为症状较轻 病程较短 重症 逆证少见 且发病有向大年龄推移的现象 未作麻疹疫苗预防接种 又未患过麻疹者 其典型病例亦时有所见 值得注意 病因病机 麻疹发病 为感受麻疹时邪 其主要病变在肺脾 麻疹时邪毒从口鼻而入 侵犯肺脾 肺脾热炽 外透肌肤而发病 病因病机示意图 麻毒时邪 肺脾初热期
3、 邪犯肺胃热 咳 涕 泪 麻疹黏膜斑 顺 出疹期 邪入肺胃皮疹布发 潮热不退 证 疹没期 阴津耗伤疹没热退 脉静身凉 邪盛 正虚误治 失调逆邪毒炽盛 麻毒闭肺 热 咳 喘 痰 证正不胜邪 麻毒攻喉 呛咳声嘶 毒陷心肝 神昏抽搐 临床诊断 易感儿 在流行季节 有麻疹接触史 疾病初起 发热 咳嗽 喷嚏 鼻塞流涕 泪水汪汪 畏光羞明 口腔两颊黏膜近臼齿处麻疹黏膜斑 发热3 4天后 皮疹按序透发 约3 4天出齐 疹透后疹没热退 皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑 麻毒深重者 常可合并邪毒闭肺 或邪毒攻喉 或邪陷心肝等变证 麻疹皮疹呈暗红色斑丘疹 皮疹与皮疹之间皮肤颜色正常 邪毒深重者 皮疹稠密 融合成片 疹
4、色紫暗 邪毒内陷者 可见皮疹骤没 或疹稀色淡 麻疹粘膜斑 临床诊断 血象检查 疹前期白细胞正常或减少 中性粒细胞及淋巴细胞几乎相等 非典型麻疹患者 嗜酸性粒细胞增多 血清学检查 抗体检测 ELISA法检测血清特异性IgM IgG 抗原检测 免疫荧光法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原 以上诊断具备2 3项 参考第1 4项即可确定为麻疹 疑似病例采用血清学检查可协助诊断 鉴别诊断 奶麻 发热第四天出疹 皮疹呈红色斑丘疹 颈及躯干部多见 一天出齐 次日消退 无脱屑及色素沉着 本病热退疹出 专家提示 高热时可有惊厥 耳后枕部淋巴结亦可肿大 风疹 发病原因 由风疹病毒引起 在发热第一天出现皮疹 呈红色
5、斑丘疹 疹与疹之间有正常皮肤 压之退色 由面部至躯干至四肢 疹退后无色素沉着及脱屑 全身症状轻 专家提示 可伴有耳后及枕部淋巴结肿大和压痛 严重者会并发风疹脑炎 预后凶险 丹痧 发病原因 由乙型溶血性链球菌引起的一种传染病 发热第二天出疹 疹子呈红色针尖状 遍及全身皮肤 疹间无正常皮肤 皮疹压之退色 可见明显指压印 在皮肤褶皱纹处皮疹特别密集 形成紫红色线条样褶痕 称为 帕氏线 在口唇周围却有一层苍白圈 皮疹持续3 5天退疹 一周后全身大片脱皮 专家提示 高热 中毒症状重 可并发咽喉炎 扁桃体炎 舌苔上有一粒粒小隆起 医学上称为杨梅舌 辨证论治 1 辨证要点麻疹的辨证 主要辨别顺证 逆证 掌握
6、疾病的轻重和预后 辨别顺逆 顺证逆证发热初热期 热 咳 涕 泪发热不高壮热不退出疹期 皮疹布发或身不发热疹没期 疹没热退汗出潮热汗出 热一阵 汗一阵 大汗如珠肤干无汗精神烦而能眠神萎嗜睡神烦谵语皮疹初热期 麻疹黏膜斑出疹期 皮疹始于耳后 发际 皮疹骤没皮疹暴出颜面 躯干 四肢 疹稀色淡疹稠紫暗疹没期 疹没脱屑 色素沉着咳嗽咳声清爽咳声低微咳声闷浊舌脉各期舌脉症象与证相符舌淡苔薄舌绛苔黄脉细无力脉数有力 辨证论治 1 辨证要点 麻疹顺证 含非典型麻疹 初热期 麻疹时邪在表 发热自38 左右渐渐上升 常有微汗 神烦能眠 伴有咳嗽 咳声清爽 泪水汪汪 畏光羞明 口腔内两颊近臼齿处见麻疹黏膜斑 发热3
7、天后时邪由表入里 正邪交争 开始出疹 辨证论治 1 辨证要点 麻疹顺证 含非典型麻疹 出疹期 发热如潮 体温可达39 40 精神烦躁 咳嗽有痰 麻毒随汗而透 皮疹先见于耳后 发际 渐渐延及头面 颈部 胸 背 腹部 四肢 最后在手心 足心及鼻准部见疹 疹色红活 皮疹分布均匀 疹点多在3天内透齐 无合并症 辨证论治 1 辨证要点 麻疹顺证 含非典型麻疹 收没期 正胜邪却 皮疹按先出先没 依次隐退 疹没热退 脉静身凉 咳嗽减轻 精神转佳 胃纳增加 皮肤可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑 疾病渐趋康复 辨证论治 1 辨证要点 麻疹逆证 因邪盛正虚而发生 麻疹疾病中 如初热期或出疹期 壮热持续不降 肤干无汗
8、烦躁不安 麻疹暴出 皮疹稠密 疹色紫暗 体温不升 或身热骤降 麻疹透发不畅 疹出即没 皮疹稀疏 疹色淡白 或皮疹隐没 面色苍白 四肢厥冷等 均为麻疹逆证症象 辨证论治 咳喘神烦 呼吸急促 痰声漉漉 鼻翼煽动 口唇发绀 为邪毒闭肺 麻疹合并肺炎 咽红肿痛 呛咳气急 声音嘶哑 咳如犬吠 为邪毒攻喉 麻疹合并喉炎 神昏谵语 惊厥抽风 皮疹暴出 疹稠色暗 为邪陷心肝 面色青灰 四肢厥冷 脉微欲绝 为心阳虚衰 属逆证险候 麻疹合并脑炎 辨证论治 2 治疗原则 麻为阳毒 本病治疗以 麻不厌透 麻喜清凉 以透为顺 以清为要法则 治疗在于辛凉宣透 清泄邪毒 透邪于外 顺证 宣透 清解 养阴初热期 辛凉透表 清
9、宣肺卫出疹期 清热解毒 佐以透疹收没期 养阴清热 清解余邪逆证 解毒 利咽 熄风麻毒闭肺 宣肺化痰麻毒攻喉 利咽消肿毒陷心肝 熄风开窍按其不同阶段采用透发 解毒 养阴三个大法一般疹前以透为主 见疹后以清为主 恢复期一养阴为主 2020 5 20 19 可编辑 辨证论治 3 证治分类 1 顺证 邪犯肺卫 初热期 证候 纳减口干 尿短便稀 发热 2 3天后口腔两颊近臼齿处见麻疹黏膜斑 为约1 0mm的白色小点 周围红晕 1 2日可累及整个颊粘膜 伴恶风 头身痛 鼻塞流涕 咳嗽 双目畏光 红赤 泪水汪汪 咽喉肿痛 精神不振 纳食减少 舌边尖红 苔薄黄 脉浮数 指纹淡紫 治法 辛凉透表 清宣肺卫 方药
10、 宣毒发表汤 痘症仁端录 加减 常用升麻解肌透疹而解毒 葛根解肌透疹且生津 荆芥 防风 薄荷疏风解表透疹 连翘清热解毒 前胡 牛蒡子 桔梗 甘草宣肺利咽止咳 辨证论治 邪入肺胃 见形期 证候 发热 3 4日后于耳后 发际 颈项 头面 胸腹 四肢顺序出现红色斑丘疹 稠密 紫红 伴状热 烦躁 咽红肿痛 咳嗽加重 目赤眵多 纳差 口渴欲饮 大便秘结 小便短赤 舌质红绛 苔黄腻 脉洪数 指纹紫 治法 清凉解毒 透疹达邪 方药 清解透表汤 经验方 加减 常用金银花 连翘 桑叶 菊花辛凉清热 解毒透邪 西河柳 葛根 蝉蜕 牛蒡子发表透疹 升麻解毒透疹 紫草清热凉血 麻疹 出疹期 辨证论治 阴津耗伤 收没期
11、 证候 出疹后3 4日 皮疹按出诊顺序开始消退 皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着 发热减退 神宁疲倦 纳食增加 口干少饮 咳嗽减轻 或声音嘶哑 大便干结 舌红少津 苔薄 脉细数 指纹淡紫 治法 养阴益气 清解余邪 方药 沙参麦冬汤 温病条辨 加减 常用南沙参 麦冬 天花粉 玉竹滋养肺胃津液 桑叶清透余热 扁豆 甘草养胃益气 麻疹 收没期 色素沉着 辨证论治 2 逆证 邪毒闭肺证候 壮热持续 烦躁 精神萎靡 咳嗽气喘 憋闷 鼻翼煽动 呼吸困难 喉间痰鸣 口唇紫绀 面色青灰 不思饮食 皮疹融合 稠密 紫暗或见瘀斑 乍出乍没 大便秘结 小便短赤 舌质红绛 苔黄腻 脉滑数 指纹紫滞 治法 宣肺开闭 解毒活血
12、 方药 麻杏石甘汤 伤寒论 加减 常用炙麻黄宣肺平喘 石膏清泄肺胃之热以生津 杏仁 前胡止咳平喘 葶苈子 苏子涤痰平喘 黄芩 虎杖清肺解毒活血 甘草 桔梗 芦根润肺止咳 辨证论治 2 逆证 邪毒闭肺辨证分析 本证为麻毒闭肺 属麻疹疾病过程中逆变重证之一 临床以麻疹暴出 皮疹稠密 疹色紫暗及高热不退 咳嗽气急 喘促不利 喉间痰鸣 鼻翼煽动 甚则面色青灰 口唇紫绀为特征 麻疹疾病中 麻疹邪毒壅盛 正不敌邪 麻毒郁肺 或六淫之邪乘机侵袭 犯卫袭肺 或因治疗失误 调护不当 致使邪毒内陷 炼津成痰 阻于肺络 闭阻肺窍 发为肺炎喘嗽 本证气滞血瘀者 见疹点紫暗 唇周发绀 舌质红绛 若病情发展 正气衰败 易
13、见心阳暴脱之危候 辨证论治 2 逆证 邪毒攻喉证候 高热不退 咽喉肿痛或溃烂 吞咽不利 饮水呛咳 声音嘶哑 咳声重浊 声如犬吠 喉间痰鸣 咳嗽气促 喘憋 呼吸困难 胸高胁陷 面唇紫绀 烦躁不安 皮疹融合 稠密 紫暗或见瘀斑 舌质红 舌苔黄腻 脉滑数 指纹紫 治法 清热解毒 利咽消肿 方药 清咽下痰汤 经验方 加减 常用玄参 射干 甘草 桔梗 牛蒡子清肺利咽 金银花 板蓝根 蒲公英清热解毒 葶苈子泻痰行水 清咽利喉 全瓜蒌 浙贝母化痰散结 前胡清肺降气 荆芥疏邪透疹 辨证论治 2 逆证 邪毒攻喉辨证分析 本证为邪毒上攻 痰热互结 壅阻咽喉 属麻疹病变中逆证之一 临床以麻疹疾病中出现咽喉肿痛 咳声
14、如吠 咽喉梗阻 舌质红赤 舌苔黄腻 脉象滑数等症状为特征 邪重者咽喉肿腐疼痛 痰浊壅盛者喉中痰吼喘鸣 本证为逆证中重症 防喉头梗阻 肺气闭塞危症 出现吸气困难 面色发绀等喉梗阻征象时 应采取中西医结合治疗措施 必要时需作气管切开 辨证论治 2 逆证 邪陷心肝证候 高热不退 烦躁不安 神昏谵妄 四肢抽搐 喉间痰鸣 皮疹融合 稠密 紫暗或见瘀斑 大便秘结 小便短赤 舌紫绛 苔黄燥起刺 脉弦数 指纹紫 达命关 治法 平肝熄风 清心开窍 方药 羚角钩藤汤加减 常用羚羊角 钩藤 菊花凉肝熄风 茯神安神定志 竹茹 浙贝母化痰清心 龙胆草 黄芩 栀子清热解毒 地黄 白芍 甘草养肝柔筋 辨证论治 2 逆证 邪
15、陷心肝辨证分析 本证为麻疹逆证中危重症之一 临床以麻疹疾病中突然神昏谵语 抽搐为特征 邪毒壅遏化火 引动肝风 发为抽搐 内陷心包 蒙闭清窍 神昏烦躁 邪毒炽盛 入营动血 疹稠成片 疹色紫暗 其他疗法 1 药物外治 1 芫荽子适量 加鲜葱 黄酒同煎取汁 乘热置于罩内薰蒸 然后擦洗全身 覆被保暖取微汗 用于麻疹初热期或出疹期 皮疹透发不畅者 2 麻黄 芫荽 浮萍各15g 黄酒60ml 加水适量 煮沸 让水蒸气满布室内 再用毛巾蘸取温药液 包敷头部 胸背 用于麻疹初热期 见形期 皮疹透发不畅者 3 西河柳30g 荆芥穗15g 樱桃叶15g 煎汤熏洗 用于麻疹初热期或见形期 皮疹透发不畅者 其他疗法
16、2 推拿疗法 1 初热期 推攒竹 分推坎宫 推太阳 擦迎香 按风池 清脾胃 清肺经 推三关 2 出疹期 拿风池 清脾胃 清肺金 水中捞月 清天河水 按揉二扇门 推天柱 3 收没期 补脾胃 补肺金 揉中脘 揉脾胃俞 揉足三里 预防与调护 1 预防 按计划接种麻疹减毒活疫苗 在流行期间有麻疹接触史者 可及时注射丙种球蛋白以预防麻疹的发病 麻疹流行期间 勿带小儿去公共场所和流行区域 减少感染机会 患儿接触传染源后 应隔离观察21天 尽早发现麻疹患儿 早期隔离 及时治疗 一般对接触者宜隔离观察14天 已作过免疫接种者观察4周 2 调护 麻疹的护理工作极为重要 如果护理得当 可无并发症 使患儿顺利康复 卧室空气流通 温度 湿度适宜 避免直接吹风受寒和过强阳光刺激 床铺被褥舒适柔软 环境安静 注意补足水分 饮食应清淡 易消化 出疹期忌油腻辛辣之品 收没期根据食欲增加营养丰富的食物 保持眼睛 鼻腔 口腔 皮肤的清洁卫生 思考与参考 试分析 潮热 在麻疹发病中的意义 麻疹皮疹的透发常与发热密切相关 热势多呈起伏 又称为 潮热 发热常与微汗并见 皮疹随潮热 汗出而透发 临床以麻疹按期透发者属顺证 故在出
