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1、程谦大连医科大学附属二院肾内科 腹膜透析置管术及围手术期处理 2 主要内容 腹膜透析管相关并发症 3 腹膜透析的历史 1923Ganter腹膜透析1960sPalmerTenckhoff长期透析管路1976Moncrief PopovichCAPD1977Oreopoulos袋装透析液1983MaiorcaY型连接系统 4 腹膜透析导管的基本要求 由无毒的惰性材料制成 可弯曲 质量稳定 能够长期留置于腹腔透析液引流通畅有良好的组织相容性 对机体无刺激性 不易被大网膜包裹不易发生移位 滑脱 漏液 堵塞 纤维素块形成及诱发感染腹膜透析导管置入容易 拔除方便 5 腹膜透析管的类型及发展史 6 腹膜透
2、析管的基本结构 7 腹膜透析管的基本类型 8 腹膜透析管的基本类型 9 腹膜透析管的基本类型 用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管 直径3mm 长25 30cm 带一个Cuff环操作者可在床边植入导管 适用于急诊抢救患者该导管保留时间不宜超过3天 留置时间过长易致腹膜炎 导管失功等相对应用较少 10 急诊腹膜透析管的应用范围 各种原因的急性腹膜透析慢性肾功能不全病人需行长期腹膜透析 但难以耐受长期管置管术或其他原因不能行长期管置管术慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎时 拔除长期管后 作为临时腹透管慢性肾功能不全病人准备行血液透析 行动静脉内瘘造瘘术后 利用急性腹透管
3、行短时间的腹膜透析 等待内瘘形成 11 用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔 Cuff环和不能透过X线的标记线腹透管全长32 42cm 内径0 25 0 30cm带两个Cuff环 两个Cuff环将导管分为三段 即腹外段 约长10cm 皮下隧道段 约长7cm 及腹内段 约长15cm 腹膜透析管的基本类型 12 腹膜透析管的基本类型 Tenckhoff管Swan neck管 Missouric管 Moncrief Popovich管胸骨前Missouric管 目前应用最广泛的仍是标准的双袖套Tenckhoff直管 它能满足大多数病人的需要 目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比Tenck
4、hoff管有更多的优点 ISPD1998 13 Tenckhoff和Swan neck导管比较 14 Tenckhoff和Swan neck导管比较 感染相关并发症 15 Tenckhoff和Swan neck导管比较 导管移位 AdvPeritDialJT20001645 Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration 前瞻性RCT 1 2 243 Swanneck 15 33 219 Tenckoff 比例 移位 组别 Conclusion double cuff curled endSwan neckaresuperiortooth
5、ercathetersinpreventingmigration 随访6年的结果 16 腹膜透析管类型和预后 17 腹膜透析管类型和预后 腹内段形状Vs预后 18 腹膜透析管类型和预后 CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters ARandomizedControlledTrialandMeta analysisJingyuanXie NanChen AJKD2011 Outcomes Cathetertipmigrationwithdysfunction primaryoutcome andcatheterfailure catheter
6、relatedinfection techniquefailure andall causemortality secondaryoutcomes 达到主要终点2组无显著差异 CCvsSC 18vs9P 0 09 晚期导管移位 8wks 发生危险在曲管组显著增加 CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters ARandomizedControlledTrialandMeta analysisJingyuanXie NanChen AJKD2011 Meta analysis coiledcatheterswereassociatedsignif
7、icantlywithincreasedriskofcathetertipmigration basedon4trials RR 2 08 95 CI 1 30 3 33 P 0 002 Catheter relatedcomplicationsinpatientsonCAPDwithstraightversuscoiledTenckhoffperitonealdialysiscatheters aprospectiverandomizedtrial 189CAPDpatientswereenrolled Nov 2007 Aug 2008 Randomizedtostraight n 99
8、orcoiledcatheters n 90 Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters 17 8 appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters 7 1 p 0 03 提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势 医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素 22 主要内容 腹膜透析管相关并发症 23 腹透置管术术前准备 腹透置管术术前准备 选择合适的导管类型 手术切口 隧道路线和导管出口位置
9、根据患者体表特征及术者的技术特点 术前计划 导管类型切口位置 选择的注意事项 使腹膜透析液入液和出液流畅和快速 将导管末端放置在骨盆的最佳位置 隧道出口位置要易于操作 避开腰带位置和皮肤皱褶 避免容易导致创伤和感染的位置 建议出口略向下 皮下涤纶套通常距出口2cm左右 对于肥胖或腹水较多的患者 皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些 可达3cm 25 25 准备事项 签署手术同意书选择麻醉方式 如用普鲁卡因则要做皮试 如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h注意腹部清洁卫生 术前1天备皮有便秘者予灌肠 前列腺增生者检查有无尿潴留术前用药 可预防性使用抗生素 头孢1 2代1 2g 紧张恐惧者可术前0 5h肌
10、注苯巴比妥钠0 1 0 2g 腹透置管术术前准备 26 手术准备 严格消毒环境 无尘 室温不低于20 洗手 带口罩帽子 平卧体位 手术室 医护人员 患者 腹透导管 钛接头 短管 导引金属丝 隧道针 透析液 常规消毒物品 无菌巾及纱布等 物品 27 主要内容 腹膜透析管相关并发症 28 腹膜透析置管的基本方法 解剖法置管术 目前使用最广泛的方法 穿刺置管术 并发症多 建议不采用 腹腔镜引导下置管术 不推荐作为常规手术 29 腹膜透析置管的基本方法 手术由谁来作 普外科医生 肾内科医生 腹膜透析标准操作规程 要求操作者技术娴熟 有一定的外科手术基本功 30 急诊腹膜透析置管体表定位 维持性腹膜透析
11、置管体表定位 采用脐下2cm经正中穿刺点 先确定耻骨联合上缘 再标记腹正中线 向上9 13cm 正中线左侧或右侧旁开2cm左右 标记为切口位置 此外还有麦氏点或反麦氏点 腹膜透析导管体表定位 31 解剖法置管术 32 消毒 上至剑突下下至双侧腹股沟两侧至腋中线注意脐的消毒 解剖法置管术步骤 33 解剖法置管术步骤 局麻切开皮肤 34 解剖法置管术步骤 分离皮下脂肪至前鞘 提起前鞘 钝性分离肌肉 解剖法置管术步骤 检查腹透管 看清有侧孔端 浸泡两cuff 挤出空气 以易于组织与cuff粘连 放置导丝时 注意远端留出2cm 36 解剖法置管术步骤 切开腹膜 缝合腹膜 置入腹透导管 37 解剖法置管
12、术步骤 经腹透管内注入加肝素的生理盐水100ml放水成线 试水成功后缝合 38 解剖法置管术步骤 隧道针牵引下 建立皮下隧道 39 解剖法置管术步骤 缝合皮下脂肪及皮肤 注意不要缝到腹透管 40 穿刺置管术Peritocat 41 穿刺置管术Peritocat 在病人合并腹部脏器病变时 如肠道梗阻性疾病 腹腔内脏器粘连等 应避免行Peritocat急性腹膜透析管穿刺置管术常见并发症漏液 管路脱出 腹腔内疼痛 腹腔内脏器损伤和血管损伤 42 穿刺置管术Seldinger 43 穿刺置管术Seldinger 44 腹腔镜置管术 45 腹腔镜和手术置管比较 腹腔镜置管手术置管P例数7672早期腹膜炎
13、 置管2周内 2 769 720 02漏液11 1 1 3 生存率1年77 5 62 5 0 022年63 0 41 5 0 013年51 3 36 0 0 04GadallahMF etal AJKD1999 33 118 22 46 拔管后再植入 通常感染控制后3 4周可以考虑重新置管 无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即植管 但置管位置宜在原切口对侧 47 主要内容 48 鼓励患者术后早期下床活动以减少腹透液引流不畅术后导管制动术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1 2g应用透气性好的无菌纱布覆盖 通常伤口拆线时再清洁换药 但遇渗液 感染或卫生条件不良时应加强换药 换药时
14、严格无菌要求操作 腹透置管术后早期护理 49 操作时应戴帽子口罩 常规洗手每周1次1L肝素生理盐水 腹透液冲洗腹腔直至开始腹透每周至少1次用生理盐水清洗隧道口 再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤 无菌纱布覆盖保持导管出口处干燥不应行盆浴和游泳 淋浴时应注意保护出口处 淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒术后两周内特别注意导管固定 使用敷料或胶布固定导管 在进行各项操作时注意不要牵扯导管 腹膜透析导管及出口处的护理 50 外露导管及连接管道之间应紧密连接 避免脱落在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品连接短管3 6月必须更换 如破损或开关失灵时立即更换 患者居家透析时发现导管损伤或渗液 应中止
15、灌入透析液 立即到腹透中心就诊处理碘伏帽一次性使用 无需使用消毒剂 不可用碘伏直接消毒短管 腹膜透析导管及出口处的护理 51 主要内容 52 腹膜透析管相关并发症 非感染性并发症出血位置不当膀胱 腹膜外内脏穿破 损伤漏液外口和隧道感染 腹透管功能障碍疝外Cuff脱出腹透液流入疼痛 53 术中及早期相关并发症 腹膜透析管相关并发症 1 切口感染2 腹腔脏器损伤及穿孔3 血性引流液4 腹痛5 肠梗阻6 早期腹透液渗漏7 伤口血肿 54 115例CAPD病人腹透管相关并发症 次数比例管路阻塞86 9 移位76 1 腹膜炎5出血4外口感染3漏液2合计2925 YehTJ etal EurJSurg19
16、92 158 277 9 4 3 3 5 2 6 1 7 55 漏液 Prokesch R W etal Am J Roentgenol 2000 174 987 991 腹膜透析管经腹壁的解剖图 透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处 腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏 皮下渗液和胸腹漏 透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3 20 1 ourcenter 双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合 危险因素 导管植入技术 腹正中切口 与腹旁切口 腹腔镜切口植入 透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者 老年 糖尿病 营养不良和长期应用类固醇药物 腹壁薄弱 腹部肥胖 疝 以前有手术史 多次妊娠 管周渗漏 临床表现 早期渗漏 导管植入术后30天内切口或透析管出口处 管周 有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显 管周渗漏 诊断 排除了皮下组织渗出细胞浆液 即可诊断透析管周渗漏 尿糖试纸来鉴别 若是切口处或透析管周渗漏 葡萄糖浓度高 试纸显示强阳性 若是皮下组织渗出细胞浆液 试纸不显示强阳性 管周渗漏 治疗 可暂停腹透若需继续透析治疗 则可改用小容量间断腹膜透析 并减少留腹容量
