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1、糖尿病围手术期的处理 一 概述二 手术对糖尿病的影响三 糖尿病对手术的影响四 术前处理五 术中处理六 术后处理 一 概述 一 糖尿病发病率与手术l我国糖尿病发病率不断升高 总患病人数估计超过9000万l糖尿病患者手术的机会大于非糖尿病患者l25 50 的糖尿病患者一生中经历各种手术l中老年外科手术者中糖尿病占10 15 二 糖尿病与非糖尿病比较 l代谢紊乱 急慢性并发症 易感染 抵抗力减低 组织修复能力差l手术复杂性增加 并发症多 风险大l住院期延长 死亡率高l与对糖尿病的认识和诊治水平有关 二 手术对糖尿病的影响 一 应激状态手术 麻醉 焦虑 疼痛 低血压 高热 低温 创伤1 应激对胰岛素的
2、影响l胰岛素拮抗激素分泌增加 F GH CA 胰高糖素等 l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l胰岛素需要量增加 升糖激素致血糖增高 需要量增加l胰岛素减少 肾上腺素能抑制胰岛素释放 而清除率在应激时加速 2 应激的其它影响 VIP PRL 血管加压素 VP 等 巨噬细胞 白介素 1和肿瘤坏死因子1 白介素 1 内源性致热原 刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白 刺激粒细胞 单核细胞 细胞集落刺激因子 释放白介素 2 干扰素等2 肿瘤坏死因子 中毒性休克表现 低血压 代谢性酸中毒 高血糖 高血钾 胃肠道出血 急性肾小管坏死等 3 应激时糖尿病病情加重 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 糖尿病自主神经病变和
3、糖尿病心肌病变易出现麻醉意外 中 大型手术中需心电监护和CVP 麻醉 失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心 肾功能失代偿 二 代谢率升高 l非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g 125g 方可减少蛋白质分解和酮体的堆积l应激时代谢率增加 选期手术代谢率增加10 15 有感染者可增加20 45 能量消耗过多l手术 麻醉 禁食 葡萄糖来源于糖原分解和糖异生 正常人平均每日肝内产生约200g葡萄糖 而糖尿病缺乏糖原储备 导致能量不足 三 致酮症倾向 l选择性手术术后3小时酮体可上升2 3倍l禁食状态 氧化脂肪酸 水解蛋白质作为能量l应激状态 升糖激素释放 刺激肝糖产生 限制葡萄糖利用
4、 刺激脂肪分解 生成酮体l能量消耗 CA释放使心率快 每分钟换气量增加l胰岛素减少和需要量增加 三 糖尿病对手术的影响 一 糖尿病可能延误诊断l未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水 感染 高渗液体输注时 诱发高渗性昏迷l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛 血白细胞总数及中性粒细胞升高 易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔 二 糖尿病增加手术死亡率糖尿病手术死亡率是非糖尿病的1 5倍l老年 病程长 血糖控制不佳者l麻醉诱发l组织修复能力减弱 吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染 全身 局部 l微血管病变肾脏病变 肾功能不全神经病变 胃瘫 尿潴留 低体温 低血压等l大血管病变
5、心血管病变 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 高血压 心性猝死等脑血管病变 暂时性脑缺血 脑梗死 脑出血等周围血管病变 动脉栓塞 深部静脉栓塞等 三 低血糖危险性l1型糖尿病 胰岛素绝对缺乏 血糖波动大l2型糖尿病 年老 体弱 病程长对低血糖的反应衰退 延迟低血糖l药物影响 受体阻滞剂 某些麻醉药 CA反应不足 掩盖低血糖l临床表现 交感神经兴奋 心慌 手抖 出汗神经精神症状 视力模糊 定向障碍 精神障碍 昏迷 四 术前处理 一 一般原则需要手术医师与麻醉医师 内科医师协同病人 年龄 健康状况 病情 治疗情况和实验室检查结果手术 手术类别 麻醉方式等制订合理手术治疗方案 术前 术中和术后 二
6、 手术类别 l小型手术 如活组织检查 体表手术 血管造影或介入等 0 5 1小时完成 局部麻醉 不需禁食 无菌手术l中 大型手术 如开胸 开腹 开颅 骨折内固定 截肢等 1小时以上 椎管或全身麻醉 需禁食 胃肠道或非无菌手术 三 术前检查 l病史和查体l小型手术 术前检查血糖 空腹和餐后 小时 尿糖 尿酮体 电解质 血气分析等l中 大型手术 术前除以上项目外还需检查肝肾功能 心电图 胸片等l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 四 血糖控制 1 控制血糖的目的l不影响脂肪 蛋白质代谢l不影响白细胞吞噬能力 减少感染发生率l有利于伤口愈合l控制在肾糖阈内 减少水和电解质丢失l麻醉和术中用药时
7、不引起低血糖 2 血糖控制水平l择期手术 血糖控制在8 5mmol L左右 7 10mmol L l眼科手术 血糖控制在更接近正常的水平 即5 8 6 7mmol Ll急诊手术 1 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正 生命体征稳定 2 血糖最好控制在14mmol L以下再施行手术 3 诱因不能去除致血糖难以控制者 于术中应用胰岛素和密切监测血糖 4 直接影响血糖水平的手术 如涉及内分泌腺体或功能 更需密切监测血糖 五 术前糖尿病治疗选择 1 原口服降糖药不需变更者l2型糖尿病病人l病程短 病情轻 无糖尿病急 慢性并发症l单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗 空腹血糖在8 3mmol L以下l手
8、术类别为小型手术 处理a术前3天停用长效口服降糖药 如格列苯脲 b改用短效或中效的口服降糖药 如格列喹酮 格列吡嗪等c术前监测血糖 调整口服降糖药剂量 2 需要用胰岛素者l1型糖尿病l2型糖尿病 病程长 病情重 有急 慢性并发症l空腹血糖在8 3mmol L以上l手术类别为中 大型手术 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗a 短效胰岛素早餐和午餐前 预混胰岛素晚餐前b 短效胰岛素早餐 午餐和晚餐前 中效胰岛素睡前c 根据血糖调整胰岛素剂量 六 胰岛素应用 1 胰岛素应用的重要性l解决胰岛素不足 胰岛素分泌障碍 胰岛素抵抗 胰岛素需要量增加 l维持碳水化合物 蛋白
9、质和脂肪代谢正常化l防止糖尿病急性并发症l保证能量需要保证l利于组织的修复 减少感染 促进伤口愈合 五 术中处理 一 原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖 二 需要用胰岛素者l小型手术 当日术前短效胰岛素1 3 2 3剂量 H l中 大型手术 a 静脉内葡萄糖滴注 并按比例静脉给短效胰岛素 GIK b 血糖宜控制在6 7 11 mmol L 不宜低于3 0mmol 或超过14 0mmol Lc 胰岛素泵 有条件可应用 仅给基础量 但需根据血糖监测临时追加d 术中血糖监测每2小时1次 鞍区手术 心脏直视手术 器官移植等每小时一次 葡萄糖 胰岛素 氯化钾溶液 GIK 滴注
10、葡萄糖溶液 5 或10 短效胰岛素 胰岛素 葡萄糖比例为0 3u 0 4u 1g 氯化钾 20mmol L 1 5g 1000ml l5 葡萄糖500ml NovolinR8u 10u 10 KCl7 5mll10 葡萄糖或10 葡萄糖盐水500ml NovolinR16u 20u 10 KCl7 5ml 3 术中葡萄糖需要量l基础代谢率增加 摄食不足 消耗增加 糖尿病急性并发症的危险性增加l术中葡萄糖成人每分钟2 4mg kg 儿童每分钟5mg kg4 术中胰岛素需要量l通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 3 0 4ul肝脏疾病 肥胖者 严重感染时 糖类皮质激素治疗 心脏搭桥手术适当增加胰岛素量
11、 六 术后处理 一 小型手术l监测血糖 尿糖 尿酮体 电解质l控制血糖 空腹血糖6 0 9 0mmol L 餐后2小时血糖8 0 11 0mmol Ll调整口服降糖药的剂量和种类 必要时加用胰岛素l注意病情变化和伤口情况l有感染倾向者加用抗生素 二 中 大型手术 1 监测指标l血糖 尿糖 尿酮体 术后当天约每2 4小时监测一次 以后逐渐减少监测次数 l电解质 肝 肾功能 血气分析 心电监护l血糖控制 同前 2 注意糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒 DKA l非酮症性高渗性糖尿病昏迷 NHDC l乳酸性酸中毒 LA 3 维持水 电解质平衡 保证足够营养l每日糖类 碳水化合物 摄人量不少于200gl肾功能 消化功能允许前提下 适当增加蛋白质比例l术后禁食者给予GIKl能进食者应鼓励进食l不能进食者除继用GIK外 可鼻饲营养 4 胰岛素应用l根据补液量 补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度l术后禁食者必须24小时持续静脉滴注 直至能进食改为皮下注射l伤口完全愈合后 再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重 如发生感染等 需改胰岛素治疗 5 防止感染l加用抗生素 有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6 预防血管栓塞l早作肢体活动 及时应用抗血小板凝聚药物等 谢谢
