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1、类风湿关节炎基础及诊治进展 类风湿性关节炎 RA 的定义 类风湿关节炎是一种慢性 以侵犯关节为特征 原因不明 全身性的 炎症改变 自身免疫性疾病 主要特征为对称性 慢性 进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎 增生形成血管翳 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱 关节软骨 骨和关节囊破坏 关节畸形和功能丧失 发病率 国外 2 华人 0 28 0 45 我国发病总人数约400 500万女性 男性 3 1发病高峰在30 50岁之间 危害 病程缠绵 不死的癌症缓解率低2年内 中度残疾10年内 重度残疾约1 3的病人在发病10年内无法执行社会角色 治疗现状原因 对疾病认识不清未早期诊断未早期治疗 未目标治疗
2、发病机制 一 遗传与环境因素 滑膜的免疫病理及炎症反应 关节结构损伤 RA全身系统性改变 发病机制 二 环境 牙周 吸烟 肠道细菌 遗传 表观遗传学改变 体内转录或控制改变 机体产生自身蛋白 机体免疫耐受改变 关节炎过渡阶段 临床前期 感染 二次打击 各种因素作用 滑膜炎 全身病变 临床症状期 发病机制 三 不同基因型 不同细胞因子 自身免疫调节异常不同分子途径 RF AKA AFA Anti CCP Anti RA33 Anti Sa Anti hFibA GPI HLADR4 SAA YKL 40 VEGF AAG HA COMP IL 2 IL 6 IL5IL10 TNF 发病机制 四
3、迄今为止 仍不清楚机体遗传免疫及外环境因素共同作用 自身抗体测定在RA中的价值 不典型RA 肯定诊断早期 老年RA 关节炎 血清阴性 血清阳性 典型RA 评估预后及指导用药抗体谱广 高滴度 病情重 用药规范 辅助检查 影像 X线MRIUS X线 早期软组织肿胀中期Mildjuxtaarticularosteoporosis关节间隙变窄 骨质破坏晚期破坏严重 畸形 强直 MRI和US MRI MRI有望成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段 可显示骨髓部分的有水增强的信号 这种可逆性的改变称为骨水肿 骨水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在 可以认为骨水肿是骨侵蚀发生的前奏 MRI 很好地显示关节软骨
4、的病变 清楚 直观地表现关节软骨破坏 比临床关节检查和X线 CT影象表现炎症和关节破坏敏感 滑膜 关节积液 软骨 骨 韧带 肌腱及腱鞘等病变 US 超声发现关节骨侵蚀性破坏的敏感性要比X线好 与MRI相仿 但受检查部位的限制 超声能很好显示解剖简单的关节如掌指关节和近端指间关节的病变 不能反映关节结构复杂如腕关节的病变 US 超声技术在关节病变检查中显示的优点 有可能使其在不远的将来成为风湿病医师床边检查的仪器 欧洲风湿联盟 EULAR 已制订肌肉骨骼超声检查指南 技术规范等标准性文件 有关手和足等小关节的超声评分方法也在临床试用中 RA的诊断思路 1 临床表现及体征为主 受累关节 腕 PIP
5、 MCP 肘 颞颌 2 辅助检查为辅 自身抗体阳性 免疫球蛋白升高3 不典型类风湿关节炎 早期 单关节 不对称4 特殊类型类风湿关节炎 RS3PE 缓解型对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症 Palindromic 反复型风湿症 5 正确运用诊断标准 诊断标准 87年美国风湿病学会 ACR 2009年ACR EULAR制定的RA诊断标准2011年E RA 诊断标准 87年美国风湿病学会 ACR 1 晨僵持续至少1小时 每天 病程至少6周 2 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 3 腕 掌指 近指关节肿至少6周 4 对称性关节肿至少6周 5 有皮下结节 6 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间
6、隙的狭窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 20 特异性为63 敏感性79 上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA其中第1 4条至少持续6周 2009ACR EULAR关于RA分类标准和评分系统第一步 满足2项必要条件 并有常规放射学典型RA骨破坏的改变 可明确诊断为RA 2009ACR EULAR关于RA分类标准和评分系统 第二步 1 如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变2 需要需进行入以下分类评分系统3 请记住以下分值表中的得分4 不同的关节受累情况再加上其他条件中的任何项目 只要评分 6分提示为确定的RA 2009ACR EULAR关于RA分类标准和评分系统 2011E RA 晨僵大于等于3
7、0分钟多关节炎 14个关节区中至少3个以上部位的关节炎手关节炎 腕 掌指 近端指间关节至少1处关节肿胀RF阳性CCP阳性大于等于3条可以诊断 敏感性84 特异性87 14个关节区 双侧肘 腕 掌指 近端指间 膝 踝 跖趾 慢作用抗风湿病药应用时机 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 4 12个月出现MRI X线证据 StartofDMARDtherapy Startofsymphtoms Startofdamage Presentationofrheumatologist Idealcourse Treatedearly Treatedlate Naturalcourse Progression
8、AlteringthecourseofRA Time 治疗 RA的一般治疗 教育 锻炼 休息 保护关节 理疗 缓解症状 药物治疗一线药物 非甾体抗炎药 NSAID 二线药物 病情缓解药 DMARDs 羟氯喹 来氟米特 甲氨蝶呤 米诺环素 柳氮磺吡啶 2012ACR指南更新 糖皮质激素植物制剂 雷公藤 白芍外用剂型 大力提倡 国内比例低手术治疗 几种新的治疗方法 新型小分子DMARDs 艾拉莫德生物制剂 Anti TNF 依那西普等Non TNF CD 20等免疫净化 基因治疗 干细胞移植疗法 DMARDs联合用药 2012ACR指南更新 MTX HCQMTX LEFMTX SSZHCQ SSZ
9、MTX HCQ SSZ 目标治疗 3 6个月达到低活动或完全缓解 活动度及缓解度的判断预后不良因素 疾病活动度的评价 DAS28和DAS44 疾病活动水平 DAS44和DAS28 的比较 DAS44 1 AetalaD etal ClinExpRheumetol 2005 23 suppl39 S100 108 2 VanGestelAM etal ArthritisRheum 1993 41 1845 1850 DAS28 DAS44 1 6和 或DAS28 2 4并不意味没有疾病活动 四个一标准 2011修订适于临床研究 肿胀关节数压痛关节数均 1病人总体评价CRP SDAI 3 3 2011修订适于临床研究 肿胀关节数压痛关节数病人总体评价医生总体评价CRP CDAI 2011修订适于临床工作 1 患者整体评价 0 10 2 肿胀关节数 0 28 3 触痛关节数 0 28 4 医生整体评价 0 10 缓解22 RA预后不良因素 2012ACR指南更新 功能障碍关节外表现RF 抗CCP高滴度 X线侵蚀性改变 结论 RA治疗不规范应予重视DMARDs联合适用于多数患者对重症应DMARDs强化治疗个体化治疗是RA病情缓解的关键 ThankYou
