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益阳市科技计划项目绩效评价（结题验收）申请表项目名称执行科室项目编号牵头承担单位项目负责人主要合作单位任务目标完成情况：投入总经费（万元）：政府拨款（万元）：新增年产值（万元）：新增利润（万元）：年销售收入（万元）：新增税收（万元）：取得的主要成果（成果鉴定、专利、论文）：推广应用情况及市场前景：经费支出明细：预算科目名称：合计（万元）经费支出总额直接费用总额直接费用1设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备改造与租赁费2材料费3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7国际合作与交流费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9劳务费10专家咨询费11其他支出间接费用间接费用总额其中：绩效支出项目负责人申请意见和承诺：本人保证提交验收的各项材料内容真实、客观，愿意承担由此引起的相关责任。 项目负责人 ： 年 月 日承担单位意见： 负责人： （盖章） 年 月 日业务执行科室意见： 负责人： 年 月 日监督管理科意见： 负责人： （盖章） 年 月 日市科技局意见： 负责人： （盖章） 年 月 日附件：1、项目合同书；2、专利、论文、检测报告、相关照片等复印件；3、项目实施总结报告。- 4 -
