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2019年陕西省中医助理全科医生培训报名申请表姓 名出生年月政 治 面 貌照片性 别籍 贯婚 姻 状 况民 族健康状况英语水平学 历学 位执业助理医师证有 无毕业院校及专业毕 业 时 间身份证号报考人身份单位人 社会人家庭住址联系电话邮政编码临床工作经历起止时间医院名称等级科室学习经历（自高中起）起止时间学校名称专业学 历/学 位本人自愿报名，并承诺上述所填报事项真实可信，若有不实，将承担因此造成的一切后果。 签名： 年 月 日委派单位意见（社会人不填）同意该学员报考及所报专业志愿，并承诺：若该学员被录取，将确保安排其参加培训、享受相关待遇。 单位（盖章）： 年 月 日
