脑出血讲课ppt课件

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1、脑出血及蛛网膜下腔出血 大脑分叶的功能及病理意义 额叶 随意运动 高级精神运动额下回后部受损 运动性失语 额中回后部受损 失写症 顶叶 与躯体感觉 味觉 语言等有关 枕叶 与视觉有关 颞叶 与听觉 语言 记忆有关 颞上回后部 感觉性失语症 岛叶 与内脏感觉有关 边缘叶 与情绪 行为 内脏活动有关 中央前回 躯体运动区 管理对侧半身的骨骼肌运动中央后回 躯体感觉区 接受传导对侧半身感觉冲动的纤维 大脑分叶的功能及病理意义 脑血管疾病 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 xjj 一 脑出血 病因 高血压和动脉粥样硬化 最常见颅内动脉瘤脑动静

2、脉畸形其他 脑动脉炎 血液病等 高血压 脑微动脉瘤 脑小动脉痉挛 破裂 出血 远端脑组织缺氧坏死 出血 水肿 易出血因素 脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支豆纹动脉从大脑动脉直角出发 易形成微动脉瘤 发病机制 A 皮层出血 皮质动脉穿通支 B 基底节区出血 为最常见高血压的出血部位 外侧纹状体动脉 C 基底动脉环出血 丘脑穿通动脉 D 脑干出血 患者常常来不及抢救 就死亡了 旁正中动脉 E 小脑出血 需要及时手术 否则危及生命 小脑前下动脉分支 临床表现 基底节区出血壳核出血 最常见50 60 头和眼转向出血病灶侧 呈双眼 凝视病灶 侧三偏 对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲出血灶在优势半球 可伴有

3、失语 临床表现 丘脑出血24 向外压迫内囊 三偏症状向内破入脑室 高热 昏迷 瞳孔改变向下扩展 损伤丘脑下部和脑干 出现高热 上消化道出血 最后继发脑干功能衰竭而死亡 脑叶出血5 10 顶叶出血最常见 额叶 前额痛 呕吐 痫性发作 偏瘫 精神障碍 失语 顶叶 偏瘫 偏身感觉障碍颞叶 中枢性面舌瘫 瘫痪 上肢为主 失语枕叶 偏盲运动性语言中枢 额下回后部感觉性语言中枢 颞上回后部 临床表现 脑干出血10 轻 交叉瘫 病侧面 展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫 及病侧凝视重 四肢瘫 去脑强直 针尖样瞳孔 高热 呼吸改变 严重后遗症 闭锁 或死亡 小脑出血 后枕部头痛 频繁呕吐眩晕 眼震 小脑性共济运动失

4、调出血量大者 即重型 可突然昏迷去脑强直 桥脑受压枕骨大孔疝表现 脑室出血占脑出血的3 5 原发性 继发性出血量少 头痛 脑膜刺激征阳性出血量大 昏迷 针尖样瞳孔 去脑强直 中枢性高热 多迅速死亡 右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收 图 左侧丘脑血肿 图 左侧豆状核血肿2周后吸收 图 右侧基底节区血肿破入脑室系统 图 外囊血肿破入脑室 脑血肿破入蛛网膜下腔 丘脑血肿破入脑室 辅助检查 常规检查 血尿常规 血糖 肾功等头部CT 发病后立即出现高密度影 并可显示血肿的部位 大小 临近水肿带 有否移位及破入脑室腰穿 慎重进行 脑脊液压力增高 多呈血性 禁忌 脑疝形成或小脑出血 血管造影 寻找出血

5、原因 辅助检查 诊断要点 病史 急性起病 症状 脑CT 治疗 1 避免颅内压升高绝对卧床休息2 4周 保持呼吸道通畅 头枕冰袋 吸氧2 脱水治疗20 甘露醇 白蛋白 速尿 甘油果糖等3 调控血压 200 110mmHg4 止血治疗抗纤溶药 6 氨基已酸 止血环酸 立止血5 防止并发症治疗 并发症防治 感染 抗生素 应激性溃疡 抑酸 纠正电解质紊乱 中枢性高热 物理降温 痫性发作 安定 外科治疗 目的 清除血肿 降低颅内压基底节出血 壳核 30ml丘脑 15ml小脑 10ml脑叶 除血肿较大危及生命宜行内科保守治疗脑室 轻型内科保守 重症 脑室穿刺引流 腰椎穿刺放液 常用手术方法 小脑减压术 早

6、期病人意识清醒时效果好 开颅血肿清除术 中线结构移位 初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术 脑室出血 3 康复治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复 提高生活质量 病例 患者男60岁 因 言语不能伴右侧肢体活动受限加重1小时余 于15 05 2101 28收入院 现病史 该患者于一小时前起床时出现言语不能伴右侧肢体活动受限 摔倒一次 立即来我院 急诊查头CT示脑出血 故以 脑出血 收入我科 既往史 脑梗塞病史5年 糖尿病病史5年 应用胰岛素治疗 血糖控制欠佳 脑出血病史2个月余 遗有右肢活动轻度受限 间断血压升高史 胆囊结石病史多年 否认药物过敏史 个人

7、史 吸烟史30年 每日10支左右 否认饮酒史 家族史 家族中兄弟患糖尿病 入院查体 T 37 CP 98次 分 R 20次 分 BP 200 117mmHg平车推人病室 查体欠合作 NS 嗜睡 失语 双眼各方向活动自如 无眼震 双瞳孔等大同圆 直径约3 0mm 双侧鼻唇沟对称 伸舌不配合 左肢肌力5级 肌张力正常 右肢肌力1级 肌张力高 腹壁反射 膝腱 跟腱反射正常Babinski征 颈软 克氏征阴性 辅助检查 头CT 辅助检查 头CT 头CT 头CT 入院后其他辅助检查 凝血常规 FIB 7 32g L生化 CO221 3mmol L血常规 中性细胞比率 84 6 治疗 甘露醇125mlq8

8、h静点甘油果糖250mlbid静点小牛血清去蛋白提取物0 8gqd静点复方氨基酸18AA250mlqd静点奥美拉唑40mgqd静点 病情变化 患者于02 40左右出现意识不清 呼之不应 查体 浅昏迷状态 呼之不应 有躁动 双瞳孔等大 直径3 0mm 光反射迟钝 右肢肌张力高 左肢有不自主运动 巴彬斯基征双侧阳性心电图 窦性心动过速 予以监护 吸氧 补液对症 病情变化 患者于04 20出现发热 体温38 8 C 予肌注安痛定后未降反升至39 1 C 考虑为脑干受压引起中枢性高热 患者中昏迷状态 痰多 为解决服药及进食水问题 予下胃管鼻饲饮食 病情变化 05月23日 患者持续高热 伴有潮式呼吸 查

9、体 BP 180 100mmHg 双肺呼吸音粗糙 可闻及干湿啰音 复查头CT提示脑出血量增大 治疗上甘露醇调整为q6h一次静点 余治疗抗炎 化痰 头孢呋辛 氨溴索 补液 对症治疗 头枕冰袋 物理降温 纠正离子紊乱等 病情变化 05月28日患者出现少尿 四肢肢端及阴囊出现水肿 予以呋塞米利尿 病情变化 05月30日患者死亡 二 蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrahage 原发性SAH 脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH 脑出血穿过脑组质入SA 病因颅内动脉瘤破裂 50 85 动静脉畸形 2 脑底异常血管网病 1 血管炎 颅内静脉血栓 夹层动脉瘤 血液病 1 颅内动脉瘤破裂

10、Willis环分叉2 脑血管畸形大脑前 中A皮质支供血区3 高血压脑A硬化颅底A主干 临床表现突然起病剧烈头疼 恶心 呕吐 意识障碍 癫痫发病数小时可见脑膜刺激征 少数可出现动眼神经麻痹 轻偏瘫 失语 感觉障碍 并发症 1 再出血是SAH致命的并发症 出血后一个月内再出血危险性最大 二周内再发率占再发病例的54 80 再出血的原因多为动脉瘤破裂 多在病情稳定情况下 突然再次出现剧烈头痛 呕吐 抽搐发作 昏迷 甚至去大脑强直 复查脑脊液再次呈鲜红色 2 脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因 可继发脑梗死3 脑积水急性脑积水于发病后一周内发生 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 辅助检查 颅脑CT是确诊S

11、AH的首选诊断方法 可见蛛网膜下腔高密度出血征象CSF检查常见均匀一致的血性脑脊液 压力增高 蛋白含量增加 糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置 对确定手术方案有重要价值MRI MRA在急性期通常不采用 因有可能诱发再出血 影像学表现 CT 脑池 脑沟密度增高部位 提示出血动脉间接征象脑积水 脑水肿 脑梗死脑内血肿 脑室内血肿 脑疝 诊断与鉴别诊断 一般CT和MRI诊断明确鉴别诊断其他脑卒中脑膜炎 治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 内科处理外科手术 内科处理 一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛脑脊液置换疗法 练习题 脑出血的内科

12、疗法中 最重要是 A 降低血压B 控制出血C 控制脑水肿 预防脑疝D 加强护理 注意水与电解质平衡E 气管切开 吸氧 练习题 一位脑出血的病人 很快昏迷 双侧瞳孔极度缩小 四肢瘫痪 高热 呼吸障碍 出血部位应考虑 A 内囊内侧和丘脑附近B 外囊附近C 桥脑D 小脑E 内囊内侧扩延至外囊附近 练习题 蛛网膜下腔出血最常见的病因是 A 高血压B 脑动脉粥样硬化C 先天性脑底动脉瘤D 脑血管畸形E 血液病 练习题 高血压动脉硬化性脑出血最常见的破裂血管是A 脉络膜前动脉B 豆纹动脉C 小脑上动脉D 大脑前动脉E 大脑后动脉 练习题 蛛网膜下腔出血最主要体征是A 乳头水肿B 感觉障碍C 颅神经麻痹D

13、脑膜刺激征E 玻璃体下出血 练习题 诊断脑蛛网膜下腔出血具有决定性意义的表现是A 头痛 呕吐B 意识障碍C 脑膜刺激征D 眼底出血E 血性脑脊液 脑血栓形成最常见的病因是 A 高血压病B 脑动脉粥样硬化C 各种脑动脉炎D 血压偏低E 红细胞增多症 练习题 患者 男性 60岁 突然发生右侧上 下肢无力 不能讲话 检查发现右侧偏身感觉缺失 右侧偏瘫 右侧同向性偏盲 运动性失语 临床诊断脑血栓形成 其闭塞的血管最可能是A 左侧椎动脉B 基底动脉C 右侧大脑中动脉D 左侧大脑前动脉E 左侧大脑中动脉 练习题 一老年男性患者 左侧肢体活动不灵3天 今晨嗜睡 检查 左半身瘫痪 CT脑扫描发现右侧大脑中动脉

14、供血区域有大片楔形低密度灶 应首选哪种治疗措施 A 抑制脑水肿药物B 低分子右旋糖酐C 脑血管扩张药D 抗凝剂E 脑细胞活化剂 练习题 王某 女 65岁 听不懂别人的话 也不会说话3月 这种语言障碍称为A 运动性失语B 感觉性失语C 命名性失语D 构音不良E 混合性失语 练习题 李某 男 63岁 1小时前生气时突然头痛 呕吐 右侧肢体无力 10分钟后昏迷 入院检查 血压 220 130mmHg 中度昏迷 右鼻唇沟浅 右侧肢体肌力0级 右Babinski征 脑CT示左基底节区有一个直径为5cm左右的高密度影 入院2小时后 左瞳孔5mm 对光反应消失 右瞳2mm 光反应存在 首选诊断为A 脑血栓形成合并脑疝B 脑栓塞合并脑疝C 脑出血合并脑疝D 蛛网膜下腔出血E 脑出血 谢谢聆听