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1、第三十章胸部损伤病人的护理 解剖生理 胸壁胸膜胸腔内器官 解剖生理 胸膜 壁胸膜 脏胸膜胸膜腔 密封腔隙负压 0 78 0 98kPa 8 10cmH2O 维持呼吸正常 防止肺萎缩 气胸 胸部损伤分类 病生 分类标准 胸膜腔是否与外界相通 闭合性损伤 开放性损伤 临床表现 1 胸痛 主要症状2 呼吸困难3 咯血4 休克 shock 辅助检查 实验室检查影像学检查 X线 CT诊断学穿刺 胸膜腔 心包腔诊断性穿刺 第二节肋骨骨折 最常见的胸部损伤多见于第4 7肋骨 1 4 3 7 病因 外来暴力 直接和间接暴力病理因素 恶性肿瘤发生肋骨转移 病理生理 反常呼吸运动 多根 多处肋骨骨折 特别是前侧局
2、部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化 产生反常呼吸运动 吸气时 软化区的胸壁内陷 呼气时外凸 此类胸廓称为连枷胸 反常呼吸运动 肋骨骨折的临床表现 症状 shock 肋骨骨折的临床表现 体征 局部压痛 肿胀 有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 辅助检查 实验室检查 血常规影像学检查 X线 CT 处理原则 闭合性肋骨骨折 固定胸廓止痛处理反常呼吸 牵引固定 加压包扎建立人工气道应用抗生素 处理原则 开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术 用于胸膜穿破者预防感染 损伤性气胸 指胸膜腔内积气 气胸分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病理生理 闭合性气胸 一 概念 伤道迅速闭合
3、 胸膜腔与大气不相通 二 影响 患侧肺部分萎陷 有效气体交换面积减少 影响肺的通气和换气功能 病理生理 开放性气胸 一 概念 空气可经伤口自由出入胸膜腔 二 影响 伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍纵隔扑动 影响静脉回流 纵隔扑动 病理生理 张力性气胸 又称高压性气胸 伤口与胸膜腔相通 且形成活瓣 致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内 呼气时活瓣关闭 空气只能进入而不能排出 腔内随着空气的不断增多 压力越来越大 病人出现进行性呼吸困难 病理生理 肺严重萎陷 纵隔移位 张力性气胸 闭合性气胸 临床表现和诊断1 小量气胸 无明显症状 2 大量气胸 胸闷 胸痛 气促 气管移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱 3 胸
4、部x线检查 肺萎陷 胸膜腔积气 积液 闭合性气胸 治疗原则1 小量气胸 无需治疗 2 大量气胸 胸穿 胸膜腔闭式引流 3 抗感染 开放性气胸 临床表现1 症状 胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 发绀 休克 2 体征 胸壁见到一个吮吸性伤口 胸部及颈部皮下可触及捻发音 气管 心脏向健侧移位 伤侧呈鼓音 呼吸音减弱或消失 开放性气胸 1 急救处理紧急封闭伤口抽气减压2 专科处理 1 清创缝合 2 胸膜腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防及处理并发症 给氧 输血补液抗休克 应用抗生素 张力性气胸 临床表现1 症状极度呼吸困难 大汗淋漓 发绀 烦躁不安 昏迷 休克 窒息 2 体征气管和心影向健侧偏移 伤侧胸部
5、饱满 呼吸幅度减小 皮下气肿 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 3 穿刺 高压气体向外冲 症状好转又加重 张力性气胸 1 首要急救处理 立即排气减压 锁骨中线第2肋间处 2 专科处理 1 胸膜腔闭式引流术 2 剖胸探查 3 应用抗生素 三种气胸比较 现场急救反常呼吸 厚敷料加压包扎患处胸壁 消除反常呼吸开放性气胸 敷料 有条件用凡士林纱布 封闭胸壁伤口 变开放性气胸为闭合性气胸张力性气胸 粗针头排气减压后立即胸腔闭式引流术 练一练 男性 30岁 右侧胸外伤后 出现极度呼吸困难 发绀 胸壁皮下气肿 右侧肺叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 应首先考虑的诊断是 该疾病首要的急救措施是 该病人的病理生理改变中 不
6、会出现 A 右胸膜腔压力超过一个大气压B 纵隔摆动C 低氧血症D 心脏静脉回流受阻E 休克 B 该病人的主要护理诊断是 A 气体交换受损B 知识缺乏C 恐惧D 营养失调 低于机体需要量E 清理呼吸道无效 A 胸部损伤常引起胸膜腔积血称损伤性血胸 出血的来源 肋骨骨折 肺组织裂伤 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血 心脏或大血管破裂出血 膈肌破裂并肝脾破裂 胸椎骨折 T4 6 损伤性血胸 血胸 临床表现 小量血胸 成人0 5L以下 症状不明显 中量 0 5 1L 和大量 1 0L以上 血胸 低血容量性休克表现胸腔积液表现 呼吸急促 肋间隙饱满 气管移向健侧 患侧胸部呈浊音 心界向健侧移位 呼吸音减低
7、或消失 辅助检查 实验室检查胸部X线 小量血胸者肋膈角消失 大量血胸时大片阴影 合并气胸者可见液平面 胸膜腔穿刺 抽得血性液体时即可确诊 处理 非进行性血胸 进行性血胸 补充血容量 开胸探查 凝固性血胸 手术清除抗感染 判断是否存在活动性出血 护理诊断 组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关气体交换受损与肺组织受压有关潜在并发症 感染 护理措施 维持有效的心排出量和组织灌注量建立静脉通路 抗休克 密切检测生命体征 观察胸腔引流量 每小时超过200ml并持续3小时以上 引流出的血液很快凝固 X线显示胸腔大片阴影 说明有活动性出血 护理措施 促进气体交换 维持呼吸功能观察呼吸运动吸氧体位 半卧位
8、排痰镇痛 胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流 胸膜腔闭式引流目的 1 排除胸膜腔内的液体及气体 2 重建胸膜腔内负压 使肺复张 3 平衡压力 预防纵隔移位 原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 适应证 气胸血胸脓胸心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的部位管径 排气锁骨中线第1cm2肋间 排液腋中 后线第1 5 2cm6 8肋间 排脓脓腔最低点1 5 2cm 胸膜腔闭式引流装置 由于吸引机可能形成负压过大 用调压瓶可使负
9、压不超过一0 8至 1 2kpa 8至 12scmh2o 如果负压超过此限 则室内空气即由压力调节管进入调压瓶 因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比 0 8至 1 2kpa 8至 12cmh2o 更大 以免过大的负压吸引对肺造成损伤 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 1 保持管道的密闭 1 使用前 使用过程中检查整个引流装置是否密闭 保持管道连接处衔接牢固 2 保持引流瓶直立 长管没入水中3 4cm 3 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 4 更换引流瓶或搬动病人 送检时 需双钳夹闭引流管 5 妥善固定引流管 防止滑脱
10、 6 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流管 并更换整个装置 7 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 配合医生进一步处理 2 严格无菌操作 防止逆行感染 1 引流装置应保持无菌 2 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 3 引流瓶低于胸壁引流伤口60 100cm 4 每周更换引流瓶一次 每日更换引流液 更换时严格遵守无菌原则 5 胸腔闭式引流的护理由护士完成 距胸腔60Cm 观察引流量时水封瓶不能倾斜 以免长玻管露出水面 3 保持引流管通畅 1 半卧位 2 定时挤压引流管 防止引流管阻塞 扭曲 受压 3 鼓励病人咳嗽 深呼吸及变换体位 4 观察和记录 1 注意观察长玻璃管中的水
11、柱波动 2 观察引流液的量 性质 颜色 并准确记录 5 拔管 1 拔管指征 引流液 50ml 24h 脓液 10ml 24h 无气体溢出 无呼吸困难 听诊双肺呼吸音恢复 x线示肺膨胀良好 2 协助医师拔管方法 深吸一口气后屏气拔管 迅速用凡士林纱布覆盖 3 拔管后观察 拔管后有无胸闷 呼吸困难 引流口处是否有渗液及皮下气肿 第三节脓胸病人的护理 一 护理评估 一 健康史了解病人发病情况及诊治过程 既往有无肺部疾病 脓胸 二 身体状况1 急性脓胸表现为高热 胸痛 气促 咳嗽 伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰 患侧胸部呼吸受限 胸廓饱满 气管移向对侧 肋间隙增宽 叩诊浊音或实音 脓气胸叩诊上部鼓音 下
12、部浊音 听诊呼吸音减弱或消失 急性期重点评估病人中毒症状 胸腔积液对呼吸循环的影响 抗感染治疗 胸腔引流的治疗效果等 脓胸 2 慢性脓胸 表现反复发热 以低热为主 食欲不振 胸部隐痛 气促 咳嗽 伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰 病人常呈现慢性消耗性病容 消瘦 贫血 营养不良 血浆蛋白降低 患侧胸壁塌陷 气管向患侧移位 肋间隙变窄 呼吸运动受限 叩诊实音 呼吸音减弱或消失 脊柱侧弯 杵状指 趾 慢性期病人要重点评估营养状态 有无贫血 心肺功能状况 胸廓内陷程度 有无脊柱侧弯 上肢运动障碍等 脓胸 三 辅助检查 胸部x线检查 血常规检查 B型超声波 胸膜腔穿刺有助于诊断治疗 脓胸 二 护理诊断和医护合
13、作性问题1 营养失调低于机体需要量2 气体交换受损与脓胸压迫肺组织引起通气和换气不足有关3 体温过高与感染有关4 疼痛与感染有关 三 护理目标1 病人体温正常2 病人饮食增加3 呼吸症状改善4 病人主诉疼痛减轻 脓胸 四 护理措施 脓胸 一 改善呼吸功能1 保持胸腔闭式引流通畅 大量胸腔积脓时 引流应缓慢 同时注意观察呼吸和循环情况2 病人取半卧位 有利于呼吸引流 有支气管胸膜瘘的病人应根据脓腔部位采取体位 避免脓液流向健侧或发生窒息 3 术后鼓励病人有效咳嗽 排痰 采取深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练 以增强肺通气量4 胸廓成形术后 要定时检查 调整胸带 保证合适的松紧度以起到治疗作用 脓
14、胸 二 改善营养状况合理调配饮食 给予病人高蛋白 高热量和富含维生素的食物 配合治疗纠正贫血和低蛋白血症 三 对症护理高热的病人采取药物或物理降温 对于疼痛的病人指导病人做腹式呼吸减少胸廓的活动 采取药物止疼措施 脓胸 四 健康教育1 教会病人自我保健的知识和方法如肺功能训练等 2 说明增加营养的重要性 3 告之病人胸腔引流重要性和注意事项 脓胸 第五节心脏损伤 心脏挫伤心脏破裂 心脏挫伤 临床表现 症状 轻者不明显 中重度挫伤可能出现心前区疼痛 半心悸 气促 呼吸困难体征 偶尔可闻及心包摩擦音前胸部软组织损伤和胸骨骨折 心脏挫伤 辅助检查 心电图 ST段抬高 T波低平 心律失常心肌酶谱检查 LDH CK及其同工酶活性升高二维超声心动图 心脏挫伤 处理原则 卧床休息密切观察病情 持续心电监护补充血容量 注意速度勿过快 以防心力衰竭 心脏破裂 病理生理 心脏压塞症 心脏破裂 心包无裂口或裂口较小 流出道不太通畅时 出血不易排出而积聚于心包腔内 使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏 阻碍心室舒张 可使回心血量和心排出量降低 静脉压增高 动脉压下降 从而发生急性循环衰竭 心脏破裂 临床表现 胸壁伤口出血休克颈静脉怒张和心脏压塞症心律失常和心力衰竭 心脏破裂 处理原则 心脏压塞 心包腔穿刺抗休克抗感染手术 开胸手术探查和止血
