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1、1 开学报到第一天是怎样的 有流程么 若没有程序会是怎样 2 你还能想出生活中哪些有程序的事例 第七章护理程序 主讲人 张红叶 学习目标 掌握护理程序 护理评估 护理诊断等概念简述护理程序的特征图示护理程序的步骤及其关系用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析根据所搜集的资料确定患者的护理诊断区分护理诊断和医疗诊断明确护士在合作性问题中的职责知道护理诊断的陈述方式根据护理诊断列出护理计划明确护理评价的步骤依据具体案例实施护理程序 护理程序 第一部分护理程序概述 第二部分护理程序的五大步骤 第一部分概述 一 护理程序的概念 1 程序 是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动 2 护理程序
2、护理程序 nursingprocess 是一种有计划 系统而科学的护理工作方法 目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应 它是一个综合性 动态性 决策性和反馈性的思维及实践过程 1955年 LydiaHall 首先提出 护理是按程序进行的工作 1960年前后 Johnson和Orlando 三步骤护理程序 1967年 Yura和Walsh 四步骤护理程序 1973年 ANA 五步骤护理程序 二 护理程序的发展历史 了解 评估 计划 评价 评估 计划 实施 评价 评估 诊断 计划 实施 评价 三 护理程序的理论基础 一般系统论 人的基本需要层次论 控制论 信息交流论 输入 处理转换 输
3、出 护理对象原先的健康状况 评估 诊断 计划 实施 护理介入后护理对象的健康状况 未达目标或出现新问题 反馈 评价 已达目标 护理程序是一个开放系统 第二部分 护理程序的步骤 护理程序五步之间的关系 评估收集资料分析整理资料 诊断提出护理诊断 计划排列优先顺序制定目标制定护理措施 评价目标实现与否重审护理计划 实施实施护理措施继续收集资料 NursingAssessment 定义 指有系统 有组织地收集资料 并对资料加以整理与分析的过程 目的是明确服务对象所要解决的健康问题 护理评估是一个动态 循环的过程 贯穿于护理程序各个步骤 评估 收集资料 1 目的 为作出正确的护理诊断提供依据 为制定护
4、理计划提供依据 为护理评价提供依据 为护理科研积累资料 2 资料的分类主观资料 是人的主观感受 是患者对其所经历的感觉 思考的问题及担心的内容进行的描述 客观资料 是护士通过观察 体检 借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料 举例 收集资料 我胸口闷 头晕 神志不清 呼吸急促 呼出的气有烂苹果味 解稀便每日2次 伴下腹胀痛 血压120 80mmhg我担心病治不好 请同学们判断一下 下列资料哪些是主观资料 哪些是客观资料 腹胀 面色苍白 T 39 睡不好觉 肢体麻木 血压 120 80mmHg 胸闷 3 资料的来源 服务对象是资料的最佳来源 直接来源 病人间接来源 病人的重要关系人其他健康专业人员
5、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献 收集资料 4 资料的内容一般资料 生活状况及自理程度健康检查 意识 语言 呼吸 皮肤 循环 消化 生殖系统 肌肉骨髓 认知感受等 护理体检心理状况社会状况 收集资料 5 收集资料的方法观察法 外貌 步态 体位 卫生 精神等 交谈法 正式交谈 主观资料最主要方法 非正式交谈健康评估 护士视触听嗅等全方位体格检查 收集客观资料方法之一 查阅资料病历 医疗护理记录等 收集资料 视 精神状态 面部表情 衣食住行的一般状况等听 呼吸 咳嗽 喘息 哭笑 呕吐 痰鸣音等触 脉搏 肿块大小 皮肤的温度 湿度 弹性等嗅 通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 正
6、式交谈是指事先通知病人的有计划交谈 例如入院后的采集病史 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈 资料的分类 按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类 马斯洛的人类基本需要层次示意图 爱与归属的需要 自尊和被尊重的需要 请判断下列资料属于哪一层次需要 住院期间喜欢家人探望 呼吸困难 对环境陌生 化疗引起脱发 害怕见人 担心住院会影响工作 学习 便秘 思念家人 整理与分析资料 分析与核实记录资料 是对有疑点的资料进行核实 1 一些不清楚或有疑点的资料 如患者说的与护士观察的结果不一致的资料 2 缺乏客观资料支持的可疑
7、资料 复查核实 筛选 保证资料的效用 突出重点 由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值 因此应对所收集的全部资料加以选择 剔除对患者健康无意义或无关的部分 选择直接关系病人健康问题的资料加以处理 使注意力集中于要解决的问题 1 找出异常2 找出相关因素和危险因素 分析 从比较中发现异常 正常排尿 3 5c d 尿量200 400ml c 1000 2000ml d 若 2500ml d 多尿 若 400ml d 少尿 若 100ml d 无尿 与正常值作比较 正常BP140 90 90 60mmHg e g 某病人为高血压病患者 服用降压药 血压是90 60mmHg 与患者健康时
8、状态作比较 资料的记录 所记录的资料要反映事实 避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清 无法衡量的词语资料记录应清晰 简洁 正确使用医学术语 避免错别字 病人诉 我从没有象现在这么疼过 病人疼痛严重大便正常大便每日一次 黄软便 无需缓泻剂食量中等每日主食6两 早 中 晚各2两 课堂练习 A1型题 1 评估的根本目的是 A 找出要解决的护理问题B 制定护理计划C 做出护理诊断D 培养护士的能力E 为医生制定治疗方案提供依据 A 课堂练习 A1型题 2 评估时资料的主要来源是 A 亲属B 其他医护人员C 个人的医疗文件D 患者E 参考文献 D 护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确
9、陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题 诊断 一 护理诊断的定义 是关于个人 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础 这些预期结果应能通过护理职能达到 护理诊断与医疗诊断的区别 二 护理诊断的组成部分 一 名称 二 定义 三 诊断依据 四 相关因素 一 护理诊断的名称分为 现存的 是对个人 家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述 如 便秘 焦虑 体温过高 进食自理缺陷 疼痛 恐惧 知识缺乏 躯体移动障碍等 有 危险的 是对一些易感的个人 家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述 目前虽然没有发生问题 但如果
10、不采取护理措施则非常有可能出现问题 因此 有 危险的 的这类护理诊断要求护士具有预见性 如 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 有外伤的危险 有父母不称职的危险 一 护理诊断的名称分为 健康的 是对个人 家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述 如 执行治疗方案有效 母乳喂养有效 潜在的精神健康增强 一 护理诊断的名称分为 二 定义Definition 是对护理诊断的一种清晰 正确的描述和解释 并与其他护理诊断相鉴别 1 便秘定义 个体正常排便习惯改变 处于排便次数减少 或 排出干 硬粪便的状态 2 感知性便秘 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂 灌肠和栓剂以保证每天排便一次 3 结肠性
11、便秘 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干 硬为特征的状态 三 诊断依据 1 主要依据 做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征 80 100 病人具有 2 次要依据 对做出一个护理诊断有支持作用 但不一定每次做出诊断时都存在的依据 50 79 病人具备 是做出该护理诊断的临床判断标准 症状 体征 病史 危险因素 必要依据必须具备主要依据80 100 具备次要依据50 70 具备 如 营养失调 高于机体需要量 定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 体重超过正常的20 三头肌皮摺厚度男性超过15mm 女性超过25mm 静坐的生活方式 集中在晚上进食 病人陈述的或护士
12、观察到的不良的饮食习惯 四 相关因素Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景 eg 睡眠形态的紊乱相关因素 1 病理生理因素2 治疗因素3 情境因素4 年龄因素 一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄 三 护理诊断的陈述 三要素 P Problem 问题E Etiology 原因S Signorsymptom 症状或体征三部分陈述 三段式陈述 P S E 二部分陈述 二段式陈述 P E 一部分陈述 一段式陈述 P 三部分陈述法 PES公式 P S E P 护理诊断的名称 Problem E 相关因素 Etiology S 临床
13、表现 Symptom 多用于现存的护理诊断体温过高 T39 面色潮红 皮肤发热 与肺部感染有关eg 气体交换受损 紫绀 呼吸困难 与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 二部分陈述 二段式陈述 用于现存的 潜在的护理诊断 P E eg 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关有受伤的危险 与头晕有关 一部分陈述 一部分陈述 一段式陈述 多用于健康的护理诊断 P eg 母乳喂养有效 名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态 诊断依据 主要依据 体温高于正常范围 次要依据 1 皮肤潮红 发热 2 心率和脉搏增快 3 可有抽搐或惊厥发生 相关因素 1 病理生理因素各种感染性和非感染性疾病 2 治疗
14、因素药物引起血管收缩而影响散热过程 3 情境因素剧烈运动 暴露于炎热 高温的环境过久等 4 年龄因素新生儿或老年人 举例 五 护理诊断陈述中应注意的问题 使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题 要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素 勿将临床表现作为相关因素 知识缺乏 的陈述知识缺乏 缺乏 方面的知识 应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力 与活动后心慌 气短有关睡眠型态紊乱 与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时 可以写成与 未知因素有关 需进一步收集资料 六 医护合作性问题
15、 潜在的并发症 PC potentialcomplication eg 潜在并发症 过敏性休克合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症 合作性问题 潜在并发症 potentialcomplication PC 概述 1983年Lynda提出了 合作性问题 这一概念 她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的 属于护理诊断 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的 护士主要是提供监测护理 属于合作性问题 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的 需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措
16、施共同处理以减少并发症发生的问题 注意 并非所有的并发症都属于合作性问题 表4 1护理诊断与医护合作性问题的区别 以冠心病为例 项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛 与心肌缺血潜在并发症 心律失常缺氧有关PC potentialcomplication 预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标 作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻 消除 预防预防 监测并发症的发生病痛 促进健康 观察病情的变化 为诊断治疗提供信息 计划 Planning 排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文 计划 排列护理诊断的优先顺序 根据护理诊断的紧迫性和重要性 可将护理诊断分为三类 首优问题 中优问题 次优问题 排列护理诊断的优先顺序 首优问题 威胁病人生命 需要立即去解决的问题 可有几个首优问题同时存在 中优问题 不直接威胁病人生命 但可导致病人生理 情绪上的变化次优问题 非此次发病的反应的问题 举例 清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调 高于机体需要量 举例 疼痛躯体移动障碍有体液不足
