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1、支气管哮喘的规范化诊断与治疗 内容 支气管哮喘的概况与定义支气管哮喘的诊断 分期和分级支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘常用药物简介支气管哮喘的治疗方案与原则 支气管哮喘急性发作期的处理 支气管哮喘的长期维持治疗支气管哮喘的预防与健康管理 支气管哮喘 俗话说 外不治癣 内不治喘 得了哮喘不好治 哮喘病人成天病病歪歪 生活质量太差了哮喘是 发炎 得天天吃 消炎药 哮喘治疗要用激素 副作用很可怕 治疗哮喘的药物会产生依赖 所以不能长期用药 不喘了就得停药 误区 一支气管哮喘的概述与定义 支气管哮喘 简称哮喘 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势 规范化的诊断和治疗 特别是长期管理对提高哮喘的控制
2、水平 改善患者生命质量有重要作用 哮喘是由多种细胞 包括气道的炎性细胞和结构细胞 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的负担 哮喘是一全球性问题 据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1 到18 间 且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计 全世界死于哮喘者每年达250 000例世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年 DALYs 每年达到1500万 占全球疾病负担总数的1 哮喘是一种常见病 多发病 严重影响患
3、者的生活 在一年中 因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33 因哮喘而失去就业机会的患者58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79 因哮喘而有睡眠障碍的患者68 因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63 因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74 Laietal JAllergyClinImmunol2003 111 2 263 268 我国哮喘治疗面临着严峻的挑战 图中显示 我国的哮喘死亡率超过10例 100 000患者 位居全球前列 BramanS TheGlobalBurdenofAsthma Chest2006 130 4S 12S 基层医院的哮喘诊断现状 医务人员对支气管哮喘的诊断水平有
4、待提高对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉 但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析 没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊对于不明原因的顽固咳嗽 胸闷或气促的患者 应提高警惕性 想到哮喘的可能性 建议其行有关检查 对于受检测条件限制者 可先给予支气管扩张剂行试验性治疗 症状明显缓解者哮喘的可能性较大诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪 支气管激发试验和 和 或支气管舒张试验无法开展 不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免开展项目不完善 缺乏过敏原筛查试验等 韩明锋 程国玲 时靖峰等 基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析 安徽医学2005 26 5 419 2
5、0 二支气管哮喘的诊断 1 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 2 双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音 3 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项试验阳性 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 支气管舒张试验阳性FEV1增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 3 呼气流量峰值 PEF 日内 或2周 变异率 20 符合1 2 3 4条或4 5条者 可以诊断为哮喘 2诊断分期 支气管哮喘分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 A急性发作期 是指气促 咳嗽
6、 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 B慢性持续期 是指在相当长的时间内均不同频度 不同程度地出现哮喘症状 C临床缓解期 是指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 3哮喘分级3 1病情严重程度分级 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 3 2哮喘控制水平分级 稳定期 12 3 3哮喘急性发作时严重程度的分级 三支气管哮喘的鉴别诊断 RabeKF HurdS AnzuetoA etal Glob
7、alStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007 176 532 55 四支气管哮喘常用药物介绍 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类 1 控制药物 通过抑制气道炎症 预防哮喘发作 需要长期每天使用 首选吸入性糖皮质激素 ICS 还包括白三烯调节剂 长效 2受体激动剂 需与ICS联合应用 缓释茶碱 色甘酸钠等 2 缓解药物 能迅速解除支气管平滑肌痉挛
8、缓解气喘症状 通常按需使用 首选速效吸人 2受体激动剂 还包括全身用糖皮质激素 吸人性短效抗胆碱药物 茶碱及长效吸人 2受体激动剂等 哮喘的药物治疗 哮喘治疗的药物 控制药物 吸入糖皮质激素长效吸入 2 受体激动剂联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物 白三烯调节剂 抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等 吸入性糖皮质激素 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 常用的吸入皮质激素 ICS 二丙酸倍氯米松 BDP 必可酮布地奈德 BUD 普米克丙酸氟替卡松 FP 辅舒酮吸入皮质激素的优点 用药剂量少疗效好副作用少 吸
9、入性糖皮质激素的等效日剂量 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 全身循环 全身性副作用 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 到肺部 胃肠吸收 局部用激素的安全性 经肝脏首过代谢而失活 2 受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的 2 受体的作用 舒张气道平滑肌 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放 降低微血管的通透性 增加气道上皮纤毛的摆动等 缓解哮喘症状分类 短效 作用维持4 6小时 速效 数分钟起效 长效 维持12小时 缓慢起效 3
10、0分钟起效 呼吸病学分会哮喘学组 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 长效吸入 2 受体激动剂 常用ICS LABA联合制剂 布地奈德 福莫特罗 B F 信必可氟替卡松 沙美特罗 F S 舒利迭联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素 常用吸入装置 长效口服 2 受体激动剂 班布特罗是特布他林的前体 在体内转化成特布他林 口服糖皮质激素 哮喘治疗的药物 缓解药物 速效吸入 2 受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 短效口服 2 受体激动剂短效茶碱全身用激素 泼尼松龙 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 溴化氧托品 速效吸入性 2激动剂 Globalstrategyfor
11、asthmamanagementandprevention Updated2009 短效口服 2激动剂 短效茶碱 全身性糖皮质激素 抗胆碱药物 五支气管哮喘的治疗方案与原则 一 急性发作期的处理 A治疗的目的 尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症 B治疗的原则 去除诱因 解痉平喘 纠正缺氧 适时 足量全身使用糖皮质激素 同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作 1 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者 建议定期就诊 1 曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史 2 在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊 3 正在使用或最近刚刚停用口服激素 4 目前未使用吸入激素 5 过分依赖速效 2 受
12、体激动剂 特别是每月使用沙丁胺醇 或等效药物 超过1支的患者 6 有心理疾病或社会心理问题 包括使用镇静剂 7 有对哮喘治疗计划不依从的历史 2 部分中度和所有重度急性发作需住院治疗 氧疗应重复使用速效 2 受体激动剂中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素 3 重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗 A指证 意识改变 呼吸肌疲劳 PaCO2 45mmHg 1mmHg 0 133kPa 等 B方法 可先采用经鼻 面 罩无创机械通气 若无效应及早行气管插管机械通气 C策略哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压 可使用适当水平的呼气末正压 PEEP 治疗 必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相
13、关肺损伤 二 哮喘的长期维持治疗 A治疗目标 1达到并维持症状控制 2维持正常的活动水平 包括运动 3尽可能维持肺功能接近正常 4防止哮喘急性发作 5防止哮喘药物治疗的不良反应 6避免哮喘死亡 B治疗方案的确定与选择 1 哮喘的长期维持治疗的方案选择a哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础 根据其控制水平选择适当的治疗方案 b哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性 也要考虑患者的实际状况 如经济收人和当地的医疗资源等 c要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划 定期随访 监测 改善患者的依从性 并根据患者病情变化及时调整治疗方案 2 治疗方案调整的原则 a对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者
14、可选择第2级治疗方案 b哮喘患者症状明显 应直接选择第3级治疗方案 推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案 c有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA 气雾剂为主 或加白三烯调节剂的治疗方案 d第4级的治疗方案中同样先选择中 高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案 e从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物 f在以上每一级中应按需使用缓解药物 以迅速缓解哮喘症状 3 升级和降级的时机 如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制 治疗方案应该升级 直至达到哮喘控制 当达到哮喘控制并维持至少3个月后 治疗方案可考虑降级 建议减量方案 1 单独吸入中一高剂量吸入激素的
15、患者 将吸入激素剂量减少50 2 单独吸入低剂量激素的患者 可改为每日1次用药 3 联合吸人激素和口服缓释茶碱的患者 将吸入激素剂量减少约50 仍继续使用缓释茶碱联合治疗 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 并且哮喘症状不再发作 可考虑停用药物治疗 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 治疗并达到哮喘控制 治疗并达到哮喘控制 根据控制水平决定治疗级别 医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择对于未经治疗的持续性哮喘患者 治疗应从第2级开
16、始 如果症状严重 则从第3级开始如果用目前的治疗手段未能控制哮喘 必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月 治疗就可以降级 直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量如果哮喘部分控制 应考虑升级治疗 第1级 按需使用缓解药物 患者偶发日间症状 症状持续时间较短速效吸入性 2 受体激动剂是推荐的缓解药物 证据A 当症状发作频繁和 或周期性加重 患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗 阶段2或更高阶段 证据B 第2级 缓解药物 1种控制药物 按需使用短效 2 受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物 证据A 对于不能 不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者 可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物 证据A 第3级 缓解药物 1或2种控制药物 对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性 2 受体激动剂 使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置 证据A 对于儿童 推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量 证据A 联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂 证据A 可考虑使用低剂量缓释型茶碱 证据B
