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1、周期性麻痹Periodicparalysis 姜韫赟 定义 以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病 发作时多伴有血清钾含量的改变 肌无力可持续数小时或数周 发作间歇期完全正常根据发作时血清钾的浓度 可分为低钾型 高钾型和正常钾型 内容 钾的代谢钾代谢障碍 高钾和低钾 低钾型周期性麻痹高钾型周期性麻痹正常钾型周期性麻痹 钾的代谢 钾是人体最重要的无机阳离子之一 正常人体内含钾量约为50 55mmol kg 90 在细胞内 骨钾约占1 跨细胞液钾约占1 仅约1 4 的钾存在于细胞外液中 摄入钾的90 经肾随尿排出 多吃多排 少吃少排 不吃也排 钾的代谢 肾脏对钾的排出量取决于肾小球滤过量 肾
2、小管对钾的重吸收量和肾小管对钾的分泌量 决定尿钾排出量的最重要因素是远端小管和集合管钾的分泌量 65 70 的钾被肾小管重吸收 25 30 在髓袢重吸收 该部位钾的重吸收比例是固定的 钾的代谢 远端小管和集合管重吸收钾 也能分泌钾 并受多种因素的调节而改变其重吸收和分泌的速率 钾的生理功能 维持细胞新陈代谢 保持细胞静息膜电位 调节细胞内外的渗透压及调控酸碱平衡 内容 钾的代谢钾代谢障碍 高钾和低钾 低钾型周期性麻痹高钾型周期性麻痹正常钾型周期性麻痹 钾代谢障碍 测定血钾可取血清或血浆 血清钾浓度的正常范围为3 5 5 5mmol L 血清钾浓度通常比血浆钾高0 3 0 5mmol L 低钾血
3、症 hypokalemia 血清钾的浓度 3 5mmol L血钾浓度能反映体内总钾含量 但在异常情况下 两者之间不一定平衡 低钾血症患者体内钾总量也不一定减少 但在多数情况下 低钾血症常伴有缺钾 低钾血症 原因和机制 1 钾的摄入不足 消化道梗阻 昏迷 厌食2 钾的丢失过度 1 消化道丢钾 2 经肾脏丢钾 3 经皮肤丢钾3细胞外钾转移至细胞内 K K 排钾利尿剂肾小管性酸中毒醛固酮缺镁 肾失钾 K 低钾血症 细胞外钾转移至细胞内 1 碱中毒2 过量胰岛素使用3 肾上腺素能受体活性增强4 某些毒物中毒 钡 棉籽油5 低钾性周期性麻痹 低钾血症对机体的影响 1 对神经 骨骼肌的影响 1 肌无力 肌
4、麻痹机制 超级化阻滞 hyperpolarizedblocking 使肌细胞兴奋性 细胞外K K i K e比值 Em负值 Em Et距离 兴奋性 肌无力 肌麻痹 Nernst公式Em Ek 59 5lg K i K e Et 2 横纹肌溶解 rhabdomolysis 机制 释出K 减少 引起组织缺血缺氧 糖原合成减少 Na 泵活性降低 细胞内高钠 2 对心肌的影响 变化基础 Em 心肌膜钾通透性 1 兴奋性 Em Et 2 传导性 0期去极速度及幅度 3 自律性 钠缓慢内流相对 4 收缩性 or 钙内流 or结构受损 3 对肾脏的影响 1 尿浓缩功能障碍 多尿 低比重尿 2 缺钾性肾病 4
5、 代谢性碱中毒 反常酸性尿 机制 低钾时 1 细胞外H 进入细胞 2 肾排K 降低而排H 升高 高钾血症 hyperkalemia 一 概念 血清钾浓度高于5 5mmol L称为高钾血症 高钾血症原因和机制 钾摄入过多钾排出减少细胞内钾转运到细胞外假性高钾血症 细胞内钾转运至细胞外 酸中毒高血糖合并胰岛素不足某些药物的使用组织分解缺氧高钾性周期性麻痹 三 对机体的影响 1 对骨骼肌的影响 1 轻度高钾血症 肌肉轻度震颤 机制 肌细胞兴奋性 因Em Em Et距离 2 严重高钾血症 肌无力 肌麻痹机制 Em Et距离过近 钠通道失活 肌细胞兴奋性降低 去极化阻滞 2 对心脏的影响 心律失常机制
6、轻度高钾血症时心肌兴奋性升高 严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失 传导性降低 3 对酸碱平衡的影响 酸中毒 反常碱性尿 机制 细胞内H 释出 肾小管排泌H 降低 内容 钾的代谢钾代谢障碍 高钾和低钾 低钾型周期性麻痹高钾型周期性麻痹正常钾型周期性麻痹 低钾性周期性瘫痪 Hypokalemicperiodicparalysis 为周期性瘫痪中最常见的类型 以发作性肌无力 伴有血清钾降低 补钾后能迅速缓解为特征 该病为常染色体显性遗传 在同一家族中数代均有患者 故又称为家族型周期性瘫痪 我国以散发为多见 遗传学 系常染色体显性遗传 外显率不高 本病与常染色体1q31 32上的L型钙离子通道的二氢
7、嘧啶受体基因相关 此基因编码二氢嘧啶敏感性电压门控钙离子通道 发病机制 发病机制尚不清楚 普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内 外的波动有关 在正常情况下 钾离子浓度在肌膜内高 肌膜外低 当两侧保持正常比例时 肌膜才能维持正常的静息电位 才能为Ach的去极化产生正常的反应 而在患者中 肌细胞内膜经常处于轻度去极化状态 而且很不稳定 电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻 从而不能传播电活动 在疾病发作期间 病肌对一切电刺激均不反应 病理 肌纤维稍增大 最具特征性的肌浆网的空泡化 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔 空泡内含有透明液体和少数PAS染色阳性颗粒 临床表现 发病年龄 任何年龄均可发病
8、青壮年多发 随年龄增长而发作次数减少 性别倾向 男性约为女性患者的3 4倍 病情多重于女性 诱发因素 感染 创伤 寒冷 情绪激动 饱餐含大量碳水化合物的饮料等 易发时间 一般在夜间入睡后或早晨清醒后发作 临床表现 起病形式 肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪 下肢重于上肢 近端重于远端通常从双下肢开始 后延及双上肢 眼肌 面肌 舌肌 咽喉肌 膈肌 咀嚼肌不受影响 一般数小时至1 2天达到高峰 临床表现 体征 发病期间神智清楚 呼吸 吞咽 咀嚼 发音和眼球活动正常 瘫痪肢体肌张力降低 腱反射减弱或消失 感觉正常 少数病例可发生呼吸肌麻痹 心动过速或过缓 室性心律失常 血压增高而危及生命 临床表现 发作
9、一般经数小时至数日逐渐恢复 最先受累的肌肉最先恢复 发作频率不等 一般数周或数日一次 个别病例每天均有发作 也有数年一次甚至终生仅发作一次 伴发甲亢的周期性瘫痪发作频率较高 每次持续时间短 常在数小时至1天之内 甲亢控制后 发作频率减少 辅助检查 血钾检查心电图 典型低钾性改变 U波出现 T波低平或倒数 P R间期和Q T间期延长 ST段下降 QRS波增宽 肌电图 示运动电位时限短 波幅低 完全瘫痪时运动单位消失 电刺激无反应 膜电位低于正常 诊断 根据周期性发作的短时期的肢体近端迟缓性瘫痪 无意识障碍和感觉障碍 发作期间血钾低于3 5mmol l 心电图呈低钾性改变 补钾后迅速好转 有家族史
10、支持诊断 鉴别诊断 1 高钾型周期性瘫痪本病一般在10岁以前发病 白天运动后发作频率较高 肌无力持续时间短 血钾增高 补钙后停止发作 鉴别诊断 2 正常钾型周期性瘫痪常在夜间发作 肌无力持续时间更长 无肌强直表现 血钾正常 补钾后症状加重 服钠后症状减轻 鉴别诊断 3 重症肌无力本病症状呈波动性 晨轻暮重 病态疲劳 疲劳试验及新斯的明试验阳性 血清钾正常 肌电图重复神经电刺激检查可鉴别 鉴别诊断 4 GBS 呈四肢迟缓性瘫痪 伴有周围性感觉障碍和脑神经损害 脑脊液蛋白细胞分离现象 肌电图神经源性损害 鉴别诊断 散发病除甲亢外 应与可反复引起低血钾的疾病鉴别 如原发性醛固酮增多症 肾小管性酸中毒
11、 失钾性肾炎 腹泻 药源性低钾麻痹 噻嗪类利尿剂 皮质类固醇等 鉴别诊断 对个别诊断有困难的病人 可结合肌电图检查进行葡萄糖诱发试验 在1小时内静脉滴注葡萄糖100g及普通胰岛素20U 一般在滴注后1h随血糖降低而出现低血钾 在瘫痪发生前 可见到快速感应电刺激引起的肌肉动作电位幅度的节律性搏动 继而潜伏期延长 动作电位时限增宽 波幅降低甚至消失 瘫痪出现后可给予氯化钾静脉滴注以终止发作 诱发实验前应取得病人及家属的合作和同意 并做呼吸肌麻痹和心律失常抢救的准备 治疗 1 发作时给予10 KCl或10 枸橼酸钾40 50ml顿服 24h内再分次口服 一日总量为10g 2 对发作频繁者 在发作间期
12、可用钾盐1g 每日3次口服 或乙酰唑胺250mg 每日4次口服 或螺内酯200mg 每日2次口服 以预防发作 低钠高钾饮食也有助于减少发作 治疗 3 对呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸 严重心律失常者应积极纠正 伴有甲状腺功能亢进者 甲亢控制后发作将明显减少或终止发作 内容 钾的代谢钾代谢障碍 高钾和低钾 低钾型周期性麻痹高钾型周期性麻痹正常钾型周期性麻痹 高钾型周期性瘫痪 Hyberkalemicperiodicparalysis 又成强直性周期性瘫痪 较少见 基本上限于北欧国家 为常染色体显性遗传疾病临床上有三个变异型 不伴肌强直 伴有肌强直 伴副肌强直 遗传学 常染色体显性遗传 外显率高致病基因
13、位于17q35 为骨骼肌钠离子通道的亚单位基因突变所致 当细胞膜近胞质面的钠离子通道基因突变 使钠离子通道通透性异常失活 而细胞外钾离子浓度升高 临床表现 发病年龄 多在10岁前起病性别特征 男性居多诱发因素 饥饿 寒冷 剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作 临床表现 发病情况 肌无力多从下肢近端开始 通常两侧对称 偶尔可发生四肢远端而且呈非对称性分布 然后影响到上肢 颈部肌和脑神经支配的肌肉 瘫痪程度一般较轻 但常伴有肌肉痛性痉挛 呼吸肌一般不受影响腱反射减弱或消失每次发作持续时间短 约数分钟到1小时 发作频率为每天数次到每年数次 临床表现 部分病人伴有手肌 舌肌的强直发作 肢体放入冷水总易出
14、现肌肉强直肌电图可见到强直电位发作时血清钾和尿钾含量升高 血清钙降低 心电图T波高尖多数病例在30岁左右趋于好转 逐渐中止发作 辅助检查 发作时血清钾水平升高至7 8mmol L 血清酶如肌酸激酶可升高心电图 T波高尖 快速型心律失常肌电图 呈纤颤电位和强直放电 在肌无力发作高峰时 EMG呈电静息 自发的或随意的运动 电刺激均无动作电位出现 神经传导速度正常 诊断 根据发作性无力伴肌强直 无感觉障碍和高级神经活动异常 血钾含量增高及家族史 易于诊断 若诊断有困难 可行 1 钾负荷实验口服KCl3 8g 若服后30 90分钟内出现肌无力 数分钟至1小时达高峰 持续20分钟 1天 则有助于诊断 2 冷水诱发试验将前臂浸入11 13 水中 如为患者 20 30分钟可诱发肌无力 停止浸冷水十分钟后恢复 治疗 发作时可用10 葡萄糖酸钙静注 或10 葡萄糖500ml加胰岛素10 20U静脉滴入以降低血钾 也可用速尿排钾预防发作可给予高碳水化合物饮食 勿过度劳累 避免寒冷刺激 或口服双氢氯噻嗪等药帮助排钾
