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1、第三十章颅脑损伤Craniocerebralinjury 肇庆市第二人民医院神经外科方凯 第一节概述 颅脑损伤 多见于交通 工矿等事故 自然灾害 爆炸 火器伤 坠落 跌倒以及各种锐器 钝器对头部的伤害 常与其他部位的损伤复合存在 一 颅脑损伤方式 1 直接损伤 暴力直接作用头部引起的损伤加速性损伤 头部静止 外力 加速 损伤 着力伤 减速性损伤 头部运动 静止物体 减速 损伤 着力伤 对冲伤 挤压性损伤 两个不同方向的外力 头部 颅骨变形 损伤 2 间接损伤 坠落伤 坠落时 外力 脊柱 颅底和脑损伤 摔鞭伤 外力 躯干 加速运动 头部摔鞭样动作 延髓与脊髓损伤 创伤性窒息 胸部挤压后 压力 上
2、腔静脉 上胸 肩颈 头面皮肤和粘膜及脑组织出现点状出血 二 分类 国际上通用的是GCS分类法 轻型 13 15分 昏迷 20分钟 中型 9 12分 昏迷20分 6h 重型 3 8分 6h运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺疼睁眼2过屈反应3难辨2不睁眼1伸展反应2不语1无反应1 头皮损伤 scalpinjury 颅骨骨折 skullfracture 脑损伤 braininjury 可单独发生 也可合并发生 重点是脑损伤 头皮解剖 第二节头皮损伤Scalpinjury 头皮血肿 原因 钝器所致 按部位分 1 皮下血肿 范围小
3、 四周肿胀 中央凹陷易误认为凹陷性骨折 需靠x线区别 2 帽状腱膜下血肿 此层组织疏松 范围大 儿童 体弱者 老年人 休克 3 骨膜下血肿 以骨缝为界 局限于某一颅骨范围内 治疗 小的头皮血肿 1 2周自行吸收 大的头皮血肿 4 6周自行吸收 可适当加压包扎 防止血肿扩大 同时预防感染应用抗生素 一般不穿刺抽吸以免感染 二 头皮裂伤ScalpLaceration 多由锐器或钝器所致 头皮血运丰富 出血多 休克处理 清创缝合 止血 1 清创时注意检查有无骨折或碎骨片 如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理 硬脑膜修补 2 清创缝合时限可放宽至24小时 预防感染 应用抗生素 三 头皮撕脱
4、伤scalpavulsion 少见 多因发辫卷入车轮所致 大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱 致失血性或疼痛性休克 治疗 应在压迫止血 抗休克 感染 清创的前提下 原位缝合 皮瓣未完全脱离血供良好 皮瓣脱离但完整 6h 行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术 若皮瓣挫伤重或污染重 游离植皮 骨膜已撕脱者 在颅骨外板上多处钻孔至板障 邮票式植皮 颅骨骨折 Skullfracture 指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变 颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤 无颅骨骨折 也可能合并严重的脑损伤 第三节颅骨骨折 skullfracture 一 发生机制 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度外力作用于头部的
5、方向和部位 二 分类 按部位分 1 颅盖骨折2 颅底骨折按形态分 1 线性骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折4 洞性 穿入 骨折按是否与外界相通 1 闭合性骨折2 开放性骨折 线性骨折linearfracture 颅盖骨线性骨折发生率很高 通过x ray或CT确诊 通过骨折部位的x线切位 可了解凹陷深度 CT不仅了解骨折 还可了解有无脑损伤 凹陷性骨折 临床表现和诊断 凹陷的骨片压迫脑组织 定位体征 局限性癫痫或颅内血肿若伤及静脉窦 致命性大出血 治疗 1 单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理 应注意有无脑损伤 2 通过脑膜血管沟或静脉窦时 易引起硬膜外血肿 通过气窦者可引起颅内积气 3 凹陷的骨片深
6、度 1cm 重要功能区 刺入脑内 引起瘫痪 失语或癫痫者应积极手术严密观察病情变化或CT检查 早期发现颅内情况 二 颅底骨折 skullbasefracture 颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底 也可有间接暴力引起 根据发生部位分为 一 颅前窝骨折二 颅中窝骨折三 颅后窝骨折CSF漏 颅N损伤 迟发瘀斑 三种颅底骨折的比较 熊猫眼征 颅底骨折的诊断 主要靠临床表现 CSF漏 颅N损伤 迟发瘀斑 CSF漏有疑问时 可收集流出液作葡萄糖定量检测 若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂 开放性骨折 内开放性骨折 x ray可显示颅内积气 30 50 显示骨折线 CT明确有无骨折及脑损伤 颅底骨折的治疗
7、 本身无需特殊治疗 重点在于脑损伤和CSF漏 脑N损伤 第四节脑损伤braininjury概述一 分类 按伤后脑组织与外界相通与否开放性脑损伤openbraininjury 锐器或火器直接所致 头皮裂伤 颅骨骨折和脑膜破裂 CSF漏 闭合性脑损伤closedbraininjury 钝器所伤 间接暴力 或有头皮裂伤 颅骨骨折 脑膜完整 无CSF漏 脑震荡原发性脑损伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑水肿继发性脑损伤脑肿胀颅内血肿 二 脑损伤的发生机制 两种作用力 1 接触力 冲击力 冲击伤 物体与头部直接碰撞 由于冲击 凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回 而导致局部脑损伤 着力部位 受伤轻可无昏迷 2 惯性力
8、 来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅底摩擦以及受大脑镰 小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤 冲击伤 impactlesion 将受力侧的脑损伤称 对冲伤 contrecouplesion 发生在受力侧的对冲部位的损伤 如枕部着地时引起的额极 颞极及底面的脑损伤 颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 primarybraininjury 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 继发性脑损伤 secodarybraininjury 指受伤一定时间后发现的脑受损病变 主要有 脑水肿 继发
9、于脑挫裂伤 颅内血肿 继发于颅骨骨折 硬脑膜 脑的出血 区别原发性脑损伤 不需手术 还是继发性脑损伤 需手术治疗 在临床上很重要 两者可能并存 脑震荡 cerebralconcussion 一 发生机制和病理意识障碍与脑干网状结构受损有关原因与CSF的冲击 ICP变化 脑血管功能紊乱 脑干受牵拉或扭曲有关以往认为是暂时的脑功能障碍 无可见的器质性损害近年来研究发现 神经元线粒体 轴突肿胀 间质水肿 CSF中 乙酰胆碱 钾离子升高 轴突传导或脑组织代谢的酶紊乱 临床资料显示 半数病人有器质性损害 二 临床表现 1 短暂的意识障碍 数秒 数分钟 一般不超过半小时 2 自主神经和脑干功能紊乱 面色苍
10、白 瞳孔变化 冷汗 BP p R 3 逆行性健忘 近事遗忘 清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况 提示近记忆中枢 海马回受损的结果 4 头昏 头痛 无力 失眠 记忆力下降等 短期内 数日数周 自行恢复 5 NS查体无阳性体征6 CSF无红细胞 CT正常 三 治疗 无特殊治疗 休息一周 消除心理压力 二 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration 病理大脑皮层损伤 可为单发 多发 部位多在额极 颞极及其底面 小者为点状 大者为片状出血 白质广泛碎裂 坏死 出血 镜下 伤灶中央为血块 四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血 转归 继发性改变 脑水肿和颅内血
11、肿有临床意义 脑水肿为血源性水肿 在伤后早期发生 3 7日达高峰 轻者 脑水肿消退 瘢痕 囊肿或硬脑膜粘连 外伤性癫痫 若蛛网膜与软脑膜粘连 外伤性脑积水 广泛的脑挫裂伤 在数周以后 外伤性脑萎缩 一 临床表现 1 意识障碍 伤后即出现 多在半小时以上 重者可长期昏迷 少数范围局限的脑挫裂伤 可不出现早期的意识障碍 2 头痛 恶心 呕吐 与ICP 植物神经功能紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关 CSF呈血性 呕吐与呕吐中枢受CSF冲击 SAH刺激脑膜或前庭神经有关 3 颅内压增高与生命体征变化 轻中度挫伤生命体征变化不明显 重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿 ICP BP P R 瞳孔不等大及锥体
12、束征 应高度怀疑脑疝可能 4 局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 运动区 对侧肢体活动障碍 锥体束征 语言中枢 失语 哑区 无局部症状或体征 二 诊断 1 外伤史 2 伤后立即出现的意识障碍 3 局灶症状和体征 4 ICP 5 CT检查 6 腰穿 慎用 CT检查目的 脑挫裂伤的具体部位 范围 伤灶表现为低密度区内有散在的点 片状高密度出血灶影 脑水肿的程度 呈低密度 有无脑室受压 中线结构移位情况 三 治疗和预后 1 严密观察病情 一般检测 意识 瞳孔 生命体征 和特殊检测 ICP监护 CT 2 一般处理 头位 体位 头部抬高15 翻身 呼吸道通畅 吸痰 气管切开
13、呼吸机 营养支持 IV给予脂肪乳 氨基酸 鼻饲肠内营养 水 电解质平衡 躁动和癫痫的处理 躁动应查明原因 警惕脑疝前兆 治疗癫痫持续状态 高热的处理 冬眠低温 脑保护 促醒和功能恢复治疗 巴比妥类药物 神经节苷脂 胞二磷胆碱 乙酰谷酰胺 能量合剂等 高压氧治疗 3 防止脑水肿或脑肿胀4 手术治疗指征 继发性脑水肿严重 脱水无效 颅内血肿清除后 脑压持续增高 脑挫裂伤灶或血肿清除后 病情加重脑疝者手术方法 挫裂伤灶清除 额极或颞极切除 颞肌下减压或去出骨瓣减压 三 弥散性轴索损伤 diffuseaxonalinjury 定义 是头部遭受加速性旋转外力作用时 因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂
14、为主要特征的损伤 占脑损伤的28 50 预后差 一 病理 脑的扭曲变形 产生剪力牵拉作用 造成脑白质广泛性轴索损伤 好发于神经轴索聚集区 如胼胝体 脑干 灰白质交界处 小脑 内囊和基底节等 肉眼 可见损伤区出血灶 不伴有脑挫裂伤和颅内血肿 二 分级 根据病理分为三级 级 镜下发现轴索球 分布于轴索聚集区 以胼胝体和矢状窦旁白质区为主 级 级 肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶 级 级 脑干上端背外侧组织撕裂出血灶 三 临床表现 意识障碍 伤后立即昏迷 持续时间长 瞳孔和眼球运动改变 单侧或双侧瞳孔散大 广泛损伤者双眼向受伤对侧和向下凝视 四 诊断 伤后持续昏迷 6h CT显示胼胝体 脑干 内囊区和基底
15、节 灰白质交界处多个点状 片状出血点 ICP正常 临床状况差 伤后持续植物状态 伤后弥漫性脑萎缩 尸检可见特征性病理改变 五 治疗和预后 呼吸道通畅过度换气 吸氧低温脱水 激素巴比妥类钙拮抗剂 尼莫通 手术治疗预后极差 四 原发性脑干损伤 primaryBrainStemInjury 分原发性 受伤当时直接发生的继发性 是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝所致一 病因 头部侧方受力同侧小脑幕缘挫伤脑干 前额受伤 斜坡冲 枕后着力 枕骨大孔缘撞击脑干 旋转性损伤中 脑干遭受牵拉和扭转受伤 挥鞭性损伤 延髓与颈髓损伤 坠落伤引起延髓损伤 二 病理 脑干神经组织结构紊乱 轴突裂断 挫伤 软化 三 临床表
16、现 1 意识障碍 伤后立即昏迷 持续长 与脑干网状结构受损 上行激活系统功能障碍有关 2 瞳孔变化 不等大 极度缩小或忽大忽小 对光反射无常 眼球位置不正或同向凝视 与中脑损伤有关 3 锥体束征及去大脑强直 病理反射阳性 肌张力增高 中枢性瘫痪 4 生命体征紊乱 伤及延髓呼吸 循环中枢 四 诊断与治疗 病史体征辅助检查 CT及MRI可发现脑干内有小的出血灶 脑干听觉诱发电位 治疗同脑挫裂伤预后差 六 丘脑下部损伤 自助神经系统的皮质下中枢 与机体的内脏活动 代谢 内分泌 体温 意识和睡眠有关 多伴有其他脑挫裂伤 颅底骨折 病理 局灶性出血 水肿 垂体 垂体柄出血 坏死 临床表现和治疗 意识改变体温调节障碍尿崩症消化道出血循环呼吸紊乱糖代谢紊乱 第五节颅内血肿 intracranialhematoma 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变 占10 和重型的40 50 按血肿的来源和部位分 1 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 2 硬脑膜下血肿 subduralhematoma3 脑内血肿 intracerebralhematoma 4 脑室内出血与血肿 按病情急缓
