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1、宜章县中医医院 骨一科胫腓骨骨折中医诊疗方案 （2013年修订）胫腓骨骨折是指胫骨和（或）腓骨的完整性和连续性中断。胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见的骨折之一，其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。一、诊断：本病证参照1994年国家中医药管理局发布的中华
2、人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)进行诊断。（一）诊断依据：1、有外伤史。2、局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上13骨折可引起血管、神经损伤。3、X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。（二）骨折分型：1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上13处。2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中3处。3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下13处。二、中西结合治疗：胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度和负重的功能，因此，应重点处理胫骨骨折。针对骨折端造成的成角畸形和旋转移位，应予以完全
3、纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例的患肢与对侧健肢等长可稍放宽外，成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理弧度。（一）骨折复位和固定：1、单纯石膏托或石膏夹板外固定：适应症：儿童青枝骨折及不完全骨折，裂缝骨折，中风患者的偏瘫侧及对肢体功能无高要求者。2、手法整复石膏夹板或小夹板外固定：适应症：有移位的横形、锯齿形、斜形或螺旋形骨折、有弯曲的青枝骨折。3、手法整复+跟骨牵引固定+小夹板固定：适应症：粉碎性、螺旋形、蝶形及多段骨折，严重肿胀或者皮肤挫伤者，患者入院后即行简单的手法复位纠正成角、旋转移位，然后将患者置于布朗氏架上，行跟骨骨牵引术，待牵引一周左右，患肢肿胀消退
4、后，对不愿意手术或不适合手术者，配合行小夹板外固定，定期行X线复查，待骨折临床愈合后拆除骨牵引，继续小夹板保护。对于需要手术治疗者，待肿胀消退后改用手术治疗。4、手术治疗：（1）钢板内固定：适应症：所有类型骨折均可应用。（2）带锁髓内钉内固定：适应症：距上、下关节面各4cm以上的各种类型的胫骨干骨折。5、开放性骨折的治疗：（1）清创缝合+持续跟骨牵引+小夹板外固定：适应症：合并严重内科疾病，有手术禁忌证，尤其是老年人。操作方法：早期彻底清创，并予以跟骨牵引，积极预防感染，处理其他疾患，待伤口愈合后，加用小夹板外固定。（2）清创缝合+钢板内固定手术：适应症：适用于伤口损伤范围不严重、无皮肤软组织
5、缺损、可一期缝合的各种类型骨折。（3）镶嵌式外固定支架固定：适应症：适用于损伤范围广泛、存在皮肤软组织缺损的胫骨干开放性骨折。操作方法：在行清创缝合的同时，一期施行骨折复位、外固定支架固定；对于患肢皮肤软组织缺损、骨质有外露，需二期处理伤口的患者，亦行骨折复位、外固定支架固定，并配合行局部带蒂皮瓣转移植皮手术。（二）药物治疗：1、中医治疗：（1）骨折早期（骨折后2周内）：主症：伤肢肿胀明显，甚至有张力性水泡，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦涩。主证为气滞血瘀。治法：活血化瘀、行气消肿止痛。方药：桃红四物汤加减。桃仁10g、红花10g、当归12g、川牛膝10g、川芎10g、生地15g、茯苓10g、三七粉
6、6g、赤芍10g、丹皮10g、山木通10g、枳壳10g、延胡索10g、丹参12g、甘草6g。大便秘结不通者，可加大黄12g（后下）、番泻叶12g、枳实10g。如出现大量张力性水泡，有瘀血化热趋势或骨折术后早期，可加黄柏10g、银花15g、连翘10g、蒲公英10g，将生地用量增加至25g，以清热凉血。中成药：选用一种中成药配合治疗，如活络消痛胶囊、愈伤灵胶囊、伤痛宁片、跌打红药片等。瘀血化热趋势者选择清热消炎宁片。中药活血扩管注射制剂：可选用一种，如注射用血塞通、红花注射液、香丹注射液等。药物外治：伤后一周内如伤肢皮肤无明显皮损，选用云南白药气雾剂外用伤处。一周后使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨
7、膏敷于伤处皮肤，可外敷于夹板或石膏间，每日换药一次。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目，获郴州市科技进步奖，经本专科临床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛，能促进淤血消散和机化吸收。如患者接受手术治疗，或者伤处存在伤口、皮损，待切口愈合或皮损伤口愈合后再使用黄龙接骨膏。中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改善人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。其他疗法：可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，
8、为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。（2）骨折中期（骨折后34周）：主症：局部肿胀消退，疼痛减轻，肢体乏力，活动受限，舌质暗，脉弦细，主症为瘀血凝滞。治法：活血化瘀、接骨续筋。方药：续骨活血汤加减。当归15g、白芍15g、红花10g、丹参10g、骨碎补10g、五加皮12g、续断12g、土鳖虫6g、煅自燃铜10g、木瓜10g、茯苓10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。中成药：选用一种中成药口服。愈伤灵胶囊，每次4粒，每日3次、口服。活络消痛胶囊，每次4粒，每日3次、口服。伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。药物外治：继续外用黄龙接骨膏，每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折中期外
9、治能通畅血气，祛瘀生新，加速骨痂的生长，接骨续筋功用明显。（3）骨折后期（骨折1个月后）：主症：肝肾虚损，筋骨瘦弱，肌肉萎缩，下肢无力，主症为肝肾不足。治法：益肝肾、补气血、强筋壮骨。方药：八珍汤加减。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。在以上方药的基础上，适当加用1-2种中成药：伤科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黄丸（浓缩丸），每次8丸、每日3次、口服。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体
10、重计算用法用量。药物外治：继续外用黄龙接骨膏，每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折后期外治能加速骨痂生长，提高骨痂质量，促进骨折愈合。2、西医治疗：（1）预防感染：术前30分钟给予预防性使用抗菌药，选用头孢一代或二代抗菌药，术后一般使用5天，对开放性骨折或伤口感染可结合药敏结果使用敏感抗菌药，抗菌药使用时间可适当延长。（2）消除水肿：选用甘露醇、甘油果糖等利尿消肿药物或者七叶皂苷钠。（3）促进骨折愈合：注射用骨肽。（4）术后预防切口、伤口缺血性坏死：使用低分子右旋糖酐注射液、654-2注射液等扩张小血管、促进微循环。3、其他治疗：（1）骨折早期可使用微波治疗仪照射伤处，可促进血肿的消散，促进微循环，
11、每日治疗一次，每次15分钟。（2）骨折中、后期可采用电脑骨折愈合仪治疗，以促进骨折愈合，每日12次，每次30分钟。4、护理调摄：（1）术后早期即可行踝关节屈伸活动，进行消退肌肉舒缩活动。术后34周指导患者进行膝关节的功能锻练，以防止关节强直。（2）定期复查X线，待骨折端有中量骨痂形成时，即可撑双拐部分负重行走。（3）骨折早期饮食宜清淡、营养丰富，忌肥甘厚腻及生冷、辛辣饮食。骨折中后期可适当进补，如鸡汤、猪骨头汤等。（4）抬高伤肢，促进静脉、淋巴液回流，有助于减轻肿胀。（5）观察伤肢血液循环和足趾感觉活动，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等，预防骨筋膜室综合症。（6）注意检查腓总神经功能，观察足和足
12、趾的背伸、跖屈功能，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1、2足趾背侧的感觉。（7）应用外固定者注意观察外固定的松紧程度，避免存在压迫，每日倾听患者主诉，及时发现皮肤出现破损。5、饮食（1）骨折早期应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。（2）骨折中期 饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及
13、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。（3）骨折后期饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。6、康复治疗：康复治疗以功能锻炼为主。（1）骨折早期：肌肉的等长收缩锻炼。无论采取何种方式的内固定手术，麻醉清醒后均可尽早进行股四头肌、小腿三头肌、臀肌和腓肠肌的等长收缩，尤其是股四头肌的锻炼。股四头肌最易出现肌萎缩，且恢复速度慢。可以根据患者伤情和身体状况，安排每天锻炼的频次和总量。一般每天46轮，每轮
14、2060次。关节的活动锻炼：只要患者病情允许，尽早进行膝关节、踝关节的被动、主动活动，以及足部跖趾关节和趾间关节的主动活动，为日后的步行康复做好准备。方法是膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈，内外摆动。足趾伸、屈活动，300次/d以上。（2）骨折中期：继续进行膝关节、踝关节的被动、主动活动，以及足部跖趾关节和趾间关节的活动锻炼。（3）骨折后期：步行、负重锻炼：开始用双拐患肢全足掌着地不负重行走，足跟着地负重约30%，逐渐足前掌着地负重约50%，大约2个月后全足着地负重。当下肢肌力可以支撑身体时，可做蹲、起活动。逐渐加大角度、训练时间，既可以增强下肢肌力，又加强膝关节的稳定性。可早期下地扶拐不负重行走
15、，至完全负重行走。步态锻炼：下肢骨折后患肢肌力不足、失衡，步行乏力，可能导致一些异常步态，如股四头肌步态、胫前肌步态、小腿三头肌步态、臀大肌步态、短腿步态、关节强直步态、疼痛步态等，应进行康复训练。上下楼梯锻炼：每次只能上下一级楼梯，上楼时健肢先上，随后拐杖及患肢跟上；下楼时拐杖先下，患肢随后，健肢最后跟上；既“上先健肢，下先患肢”。三、疗效评定：（一）评价标准参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）(ZY/T001.9-94)。1、显效：对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。2、好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm，成角小于15，膝关节活动受限在3045以内，踝关节屈伸受限在1015以内。3、未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在450以上，踝关节伸屈活动受限在15以上，伤肢不能负重者。（二）评价方法胫骨骨折疗效评定系统（Edwards）内容好可差1、 疼痛2、 工作能力3、 行4、 运动能
