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1、宜章县中医医院 骨一科胫腓骨骨折中医诊疗方案 (2013年修订)胫腓骨骨折是指胫骨和(或)腓骨的完整性和连续性中断。胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见的骨折之一,其中以胫骨干单骨折最多,胫腓骨干双折次之,腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼,腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼,并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变,易于骨折,胫骨上1/3骨折移位,易压迫腘动脉,造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室,增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂,易引起骨折延迟愈合。一、诊断:本病证参照1994年国家中医药管理局发布的中华
2、人民共和国中医药行业标准(中医病证诊断疗效标准)(ZY/T001.9-94)进行诊断。(一)诊断依据:1、有外伤史。2、局部肿胀,疼痛,压痛明显,畸形,功能丧失。上13骨折可引起血管、神经损伤。3、X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。(二)骨折分型:1、胫腓骨上段骨折:小腿上段肿胀,压痛明显,骨折线在胫腓骨上13处。2、胫腓骨中段骨折:小腿中段肿胀,压痛明显,骨折线在胫腓骨中3处。3、胫腓骨下段骨折:小腿下段肿胀,压痛明显,骨折线在胫腓骨下13处。二、中西结合治疗:胫腓骨骨折的治疗,主要是恢复小腿长度和负重的功能,因此,应重点处理胫骨骨折。针对骨折端造成的成角畸形和旋转移位,应予以完全
3、纠正,避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例的患肢与对侧健肢等长可稍放宽外,成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理弧度。(一)骨折复位和固定:1、单纯石膏托或石膏夹板外固定:适应症:儿童青枝骨折及不完全骨折,裂缝骨折,中风患者的偏瘫侧及对肢体功能无高要求者。2、手法整复石膏夹板或小夹板外固定:适应症:有移位的横形、锯齿形、斜形或螺旋形骨折、有弯曲的青枝骨折。3、手法整复+跟骨牵引固定+小夹板固定:适应症:粉碎性、螺旋形、蝶形及多段骨折,严重肿胀或者皮肤挫伤者,患者入院后即行简单的手法复位纠正成角、旋转移位,然后将患者置于布朗氏架上,行跟骨骨牵引术,待牵引一周左右,患肢肿胀消退
4、后,对不愿意手术或不适合手术者,配合行小夹板外固定,定期行X线复查,待骨折临床愈合后拆除骨牵引,继续小夹板保护。对于需要手术治疗者,待肿胀消退后改用手术治疗。4、手术治疗:(1)钢板内固定:适应症:所有类型骨折均可应用。(2)带锁髓内钉内固定:适应症:距上、下关节面各4cm以上的各种类型的胫骨干骨折。5、开放性骨折的治疗:(1)清创缝合+持续跟骨牵引+小夹板外固定:适应症:合并严重内科疾病,有手术禁忌证,尤其是老年人。操作方法:早期彻底清创,并予以跟骨牵引,积极预防感染,处理其他疾患,待伤口愈合后,加用小夹板外固定。(2)清创缝合+钢板内固定手术:适应症:适用于伤口损伤范围不严重、无皮肤软组织
5、缺损、可一期缝合的各种类型骨折。(3)镶嵌式外固定支架固定:适应症:适用于损伤范围广泛、存在皮肤软组织缺损的胫骨干开放性骨折。操作方法:在行清创缝合的同时,一期施行骨折复位、外固定支架固定;对于患肢皮肤软组织缺损、骨质有外露,需二期处理伤口的患者,亦行骨折复位、外固定支架固定,并配合行局部带蒂皮瓣转移植皮手术。(二)药物治疗:1、中医治疗:(1)骨折早期(骨折后2周内):主症:伤肢肿胀明显,甚至有张力性水泡,舌质暗红,舌苔薄白,脉弦涩。主证为气滞血瘀。治法:活血化瘀、行气消肿止痛。方药:桃红四物汤加减。桃仁10g、红花10g、当归12g、川牛膝10g、川芎10g、生地15g、茯苓10g、三七粉
6、6g、赤芍10g、丹皮10g、山木通10g、枳壳10g、延胡索10g、丹参12g、甘草6g。大便秘结不通者,可加大黄12g(后下)、番泻叶12g、枳实10g。如出现大量张力性水泡,有瘀血化热趋势或骨折术后早期,可加黄柏10g、银花15g、连翘10g、蒲公英10g,将生地用量增加至25g,以清热凉血。中成药:选用一种中成药配合治疗,如活络消痛胶囊、愈伤灵胶囊、伤痛宁片、跌打红药片等。瘀血化热趋势者选择清热消炎宁片。中药活血扩管注射制剂:可选用一种,如注射用血塞通、红花注射液、香丹注射液等。药物外治:伤后一周内如伤肢皮肤无明显皮损,选用云南白药气雾剂外用伤处。一周后使用我科自制中药外用制剂黄龙接骨
7、膏敷于伤处皮肤,可外敷于夹板或石膏间,每日换药一次。黄龙接骨膏是湖南省中医药科研项目,获郴州市科技进步奖,经本专科临床研究表明,在骨折早期使用能有效的消除肿胀和疼痛,能促进淤血消散和机化吸收。如患者接受手术治疗,或者伤处存在伤口、皮损,待切口愈合或皮损伤口愈合后再使用黄龙接骨膏。中医非药物治疗:耳穴压豆:可通经活络止痛、调节气血,适用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法:可活血化瘀、清热消肿,改善人体气血流通状态。拔罐法:可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸:可舒筋活血、消肿止痛。其他疗法:可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗,促进深部淤血吸收,使局部肿胀早日消退,
8、为日后关节功能恢复创造条件,并大大减少日后关节的残留隐痛。(2)骨折中期(骨折后34周):主症:局部肿胀消退,疼痛减轻,肢体乏力,活动受限,舌质暗,脉弦细,主症为瘀血凝滞。治法:活血化瘀、接骨续筋。方药:续骨活血汤加减。当归15g、白芍15g、红花10g、丹参10g、骨碎补10g、五加皮12g、续断12g、土鳖虫6g、煅自燃铜10g、木瓜10g、茯苓10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。中成药:选用一种中成药口服。愈伤灵胶囊,每次4粒,每日3次、口服。活络消痛胶囊,每次4粒,每日3次、口服。伤科接骨片,每次4片,每日3次、口服。药物外治:继续外用黄龙接骨膏,每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折中期外
9、治能通畅血气,祛瘀生新,加速骨痂的生长,接骨续筋功用明显。(3)骨折后期(骨折1个月后):主症:肝肾虚损,筋骨瘦弱,肌肉萎缩,下肢无力,主症为肝肾不足。治法:益肝肾、补气血、强筋壮骨。方药:八珍汤加减。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。在以上方药的基础上,适当加用1-2种中成药:伤科接骨片,每次4片,每日3次、口服。六味地黄丸(浓缩丸),每次8丸、每日3次、口服。儿童患者后期治疗一般不用中药方剂,使用龙牡壮骨颗粒,依年龄体
10、重计算用法用量。药物外治:继续外用黄龙接骨膏,每日换药一次。黄龙接骨膏在骨折后期外治能加速骨痂生长,提高骨痂质量,促进骨折愈合。2、西医治疗:(1)预防感染:术前30分钟给予预防性使用抗菌药,选用头孢一代或二代抗菌药,术后一般使用5天,对开放性骨折或伤口感染可结合药敏结果使用敏感抗菌药,抗菌药使用时间可适当延长。(2)消除水肿:选用甘露醇、甘油果糖等利尿消肿药物或者七叶皂苷钠。(3)促进骨折愈合:注射用骨肽。(4)术后预防切口、伤口缺血性坏死:使用低分子右旋糖酐注射液、654-2注射液等扩张小血管、促进微循环。3、其他治疗:(1)骨折早期可使用微波治疗仪照射伤处,可促进血肿的消散,促进微循环,
11、每日治疗一次,每次15分钟。(2)骨折中、后期可采用电脑骨折愈合仪治疗,以促进骨折愈合,每日12次,每次30分钟。4、护理调摄:(1)术后早期即可行踝关节屈伸活动,进行消退肌肉舒缩活动。术后34周指导患者进行膝关节的功能锻练,以防止关节强直。(2)定期复查X线,待骨折端有中量骨痂形成时,即可撑双拐部分负重行走。(3)骨折早期饮食宜清淡、营养丰富,忌肥甘厚腻及生冷、辛辣饮食。骨折中后期可适当进补,如鸡汤、猪骨头汤等。(4)抬高伤肢,促进静脉、淋巴液回流,有助于减轻肿胀。(5)观察伤肢血液循环和足趾感觉活动,注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等,预防骨筋膜室综合症。(6)注意检查腓总神经功能,观察足和足
12、趾的背伸、跖屈功能,以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉,特别是第1、2足趾背侧的感觉。(7)应用外固定者注意观察外固定的松紧程度,避免存在压迫,每日倾听患者主诉,及时发现皮肤出现破损。5、饮食(1)骨折早期应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,制作以清蒸炖熬为主,避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。(2)骨折中期 饮食上应由清淡转为适当的高营养,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及
13、动物肝脏之类,以补给更多的维生素A、D,钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜,以促进骨痂生长和伤口愈合。(3)骨折后期饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。6、康复治疗:康复治疗以功能锻炼为主。(1)骨折早期:肌肉的等长收缩锻炼。无论采取何种方式的内固定手术,麻醉清醒后均可尽早进行股四头肌、小腿三头肌、臀肌和腓肠肌的等长收缩,尤其是股四头肌的锻炼。股四头肌最易出现肌萎缩,且恢复速度慢。可以根据患者伤情和身体状况,安排每天锻炼的频次和总量。一般每天46轮,每轮
14、2060次。关节的活动锻炼:只要患者病情允许,尽早进行膝关节、踝关节的被动、主动活动,以及足部跖趾关节和趾间关节的主动活动,为日后的步行康复做好准备。方法是膝关节屈伸,踝关节背伸、跖屈,内外摆动。足趾伸、屈活动,300次/d以上。(2)骨折中期:继续进行膝关节、踝关节的被动、主动活动,以及足部跖趾关节和趾间关节的活动锻炼。(3)骨折后期:步行、负重锻炼:开始用双拐患肢全足掌着地不负重行走,足跟着地负重约30%,逐渐足前掌着地负重约50%,大约2个月后全足着地负重。当下肢肌力可以支撑身体时,可做蹲、起活动。逐渐加大角度、训练时间,既可以增强下肢肌力,又加强膝关节的稳定性。可早期下地扶拐不负重行走
15、,至完全负重行走。步态锻炼:下肢骨折后患肢肌力不足、失衡,步行乏力,可能导致一些异常步态,如股四头肌步态、胫前肌步态、小腿三头肌步态、臀大肌步态、短腿步态、关节强直步态、疼痛步态等,应进行康复训练。上下楼梯锻炼:每次只能上下一级楼梯,上楼时健肢先上,随后拐杖及患肢跟上;下楼时拐杖先下,患肢随后,健肢最后跟上;既“上先健肢,下先患肢”。三、疗效评定:(一)评价标准参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准(中医病证诊断疗效标准)(ZY/T001.9-94)。1、显效:对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩,骨折成角小于5,膝关节屈伸功能受限在15内,踝关节屈伸活动受限在5以内。2、好转:对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2cm,成角小于15,膝关节活动受限在3045以内,踝关节屈伸受限在1015以内。3、未愈:骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩3cm以上,膝关节活动受限在450以上,踝关节伸屈活动受限在15以上,伤肢不能负重者。(二)评价方法胫骨骨折疗效评定系统(Edwards)内容好可差1、 疼痛2、 工作能力3、 行4、 运动能