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1、第十三节上消化道大出血 uppergastrointestinalhemorrhage 上消化道出血 下消化道出血 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血 常表现为呕血和便血 上消化道出血 胃 肝胆胰腺 食管 十二指肠 上消化道大量出血 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血 短期内超过1000ml或 循环血量的20 临床表现 呕血 黑粪 急性失血性周围循环衰竭 一 上消化道疾病 1 食管疾病2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂性胃炎 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 四 全身性疾病 二 门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 或门脉
2、高压性胃病 病因 Etiology 食管溃疡 食管炎 食管癌 食管异物损伤 胃角溃疡 胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血 胃癌 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 二 门静脉高压 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 病因 Etiology 三 上消化道邻近器官 或组织的疾病 1 胆道出血 2 胰腺疾病 3 主动脉瘤破入食管 胃 或十二指肠 4 纵隔肿瘤或脓肿破入 食管 四 全身性疾病 1 血管性疾病 2 血液病 白血病 血友病等 3 急性感染 流行性出血热 钩体病等 病因 Etiology 常见的出血病因 消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急
3、性糜烂出血性胃炎胃癌 Clinicalpresentation 临床表现 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 呕血多呈咖啡色 血红素胃酸正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁 Clinicalpresentation 临床表现 2 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 Clinicalpres
4、entation 临床表现 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 临床表现 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 临床表现 5 血象变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 1 胃镜检查 出血后24 48h内急诊内镜检查 实验室及其他检查 实验室及其他检查 2 化验 血常规 血尿素氮 肝功等3 钡剂 在出血停止后且病情稳定数天后进行4 其他 选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5 吞线试验 不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验 根据棉线有无
5、沾染血迹及其部位 可以估计活动性出血的部位 一 上消化道出血诊断的确立诊断根据 1 呕血 黑粪 2 失血性周围循环衰竭表现 3 呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4 Hb RBC 诊断要点 确诊为肝硬化的病人 其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂 部分是消化性溃疡 急性胃粘膜损害或其他部位病变 2 鉴别诊断 1 排除消化道出血以外的因素 鼻 咽喉 口腔出血 咯血 药物 食物引起的黑粪 如 动物血 炭粉 铁剂 铋剂 中药等 2 上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快 早 期可无呕血及黑粪 仅有周围循 环衰竭表现 直肠指检可发现尚未排出的 黑粪 有助于早期诊断 3 区分上消化道出血与
6、下消化道出血 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出现晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 二 止血措施1 非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 药物治疗 2 内镜治疗 3 手术治疗 4 介入治疗 抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内 外源性凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 H2受体拮抗
7、剂 质子泵抑制剂 1 药物治疗 抑制胃酸分泌药 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 30 50mlQ1 2h 出血控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 局部止血药 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 二 止血措施1 非曲张静脉上消化道出血的止血措施2 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2 三腔二囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 外科手术或TIPS 经颈静脉肝内门 体静脉分流术 1 药物止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 血管加压素 vasopressin 生长抑素 somatostatin 8肽生长抑素同类
8、物 奥曲肽 octreotide 14肽天然生长抑素 1 药物止血 作用 收缩小动脉 包括冠状动脉 心悸 收缩胃肠道平滑肌 恶心 呕吐 便意 收缩子宫平滑肌 引起流产 早产 主要护理诊断 护理问题 1 组织灌注不足与大量失血 血容量不足有关 2 恐惧 与突然大量出血有关 3 有窒息的危险 与血块吸入有关 护理措施 一 一般护理1 休息与体位 大出血时绝对卧床休息 平卧下肢抬高 保持呼吸道通畅 吸氧 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者 应暂禁食 止血后1 2天进食流质饮食 小量出血 摄少量温凉流质食物 然后过渡到软食 2 饮食 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 病情观察要点 1 呕血黑便的量 性质
9、 次数及肠鸣音是否亢进 2 神志 3 生命体征 4 每小时尿量 5 肢体温度和湿度 皮肤与甲床色泽 6 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况 出血量的估计 1 根据临床表现 粪便隐血 黑粪 呕血 全身症状 周围循环衰竭 1000ml 250 300ml 次 50 70ml 日 5 10ml 日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 400 500ml 一 一般护理 二 病情观察 护理措施 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 有无周围循环衰竭情况 体位变化 平卧 坐位 15 20mmHg P 10次 分 示血容量明显不足 需紧急输血 120次 分 伴休克表现 示严重大量出血 需积极抢救 护理措施
10、一 一般护理 二 病情观察 出血是否停止的判断 出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象 1 呕血 黑粪情况 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭表现 经充分补液输血 后无明显改善 或虽暂时好转又恶化 3 血象变化 Hb RBC继续下降 网织 红细胞持续增高 4 BUN 持续或再次升高 在补液和尿 量足够的情况下 出血是否停止的判断 5 门脉高压的病人原有脾大 在出血后暂时缩小 如不见脾恢复肿大提示出血未止 四 三腔气囊管压迫止血期的护理 1 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败 应适当调整 2 病人感胸骨下不适出现恶心或频
11、繁早搏 应考虑是否有胃气囊进入食道下端 挤压心脏 应适当调整 3 如提拉不慎 将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体 4 注意口鼻清洁 嘱病人不要将唾液 痰液咽下 以免误入气管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少许石蜡油 以免三腔管粘附于鼻粘膜 5 一般三腔管放置24小时后 食道气囊应放气15 30分钟同时放松牵引 以暂解除胃底贲门压力 然后再充气牵引 以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6 出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食 但必须确认为胃管后再注入 以免误入气囊 发生意外 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 三 用药护理 四 三腔气囊管的护理 五 心理
12、护理 关心 安慰病人 解释各项检查治疗措施 听取病人及家属的提问 以减轻疑虑 护理措施 一 一般护理 二 病情观察 三 用药护理 四 三腔气囊管的护理 五 心理护理 六 健康指导 饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急 实验 病例分析 病人张 男 54岁 呕血1天 量约300ml入院 病人既往有乙肝病史20年 入院查体 T37 P110次 分 BP 90 60mmHg R22次 分 一般情况差 表情淡漠 呼吸急促 面色苍白 巩膜无黄染 面部和颈部可见3个蜘蛛痣 颈软无颈静脉曲张 两肺未闻及啰音 心率110次 分 律齐 未闻及杂音 腹软隆起 移动性浊音 请思考下列问题 1 该病人呕血的原因 2 主要护理诊断3 若使用三腔二囊管压迫止血 请回答压迫止血期的护理 实验 病例分析 病人李 男 35岁 3年来周期性发作上腹痛 疼痛多在餐后3 4小时及夜间出现 进食可缓解 2日来解柏油样便6次 病人自觉心慌 家人发现病人面色苍白 四肢湿冷 即测血压80 50mmHg P120次 分 急送急诊室 请思考下列问题 1 护理人员应对病人进行哪方面的病情观察 2 为配合医生抢救 护理人员应采取哪些护理措施
