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1、胸腔闭式引流术 枣庄医院外二科王文涛 原理 胸腔闭式引流术是把胸腔内的气体液体利用负压吸引的原理吸出体外而减轻胸腔压力 减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复 它主要是利用半卧位达到顺位引流 当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时 利用呼吸时的压力差 将胸膜腔内的气体或液体引流到体外 从而达到治疗的作用 主要目的是将胸膜腔的气体或液体排出 重建胸膜腔内负压 促使肺复张 平衡胸腔两侧的压力 预防纵隔移位及肺萎陷 观察引流液的性质 颜色 量 适应证 1 自发性气胸 肺压缩大于50 者 2 外伤性血 气胸 3 大量胸腔积液或持续胸腔积液 需彻底引流 便于诊断和治疗者 4 脓胸早期彻底引流 有利于炎症消散和促
2、进肺复张 5 开胸术后引流 禁忌证 结核性脓胸 方法 患者取斜坡卧位 手术部位应依体征 X线胸片或超声检查确定 并在胸壁作标记 常规皮肤消毒 术者戴无菌手套 铺无菌巾 局麻 首先用注射器作胸膜腔穿刺 以确定最低引流位置 作皮肤切口 用直钳分开各肌层 必要时切开 最后分开肋间肌进入胸膜腔 壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂 置入较大橡胶管 引流管伸入胸腔之长度一般不超过4 5cm 以缝线固定引流管于胸壁皮肤上 末端连接无菌水封瓶 护理 1 体位 半卧位2 置管部位 排出气体 患侧锁骨中线外侧第2肋间 引流液体 患侧7 8肋骨 腋中线或腋后线 引流脓液 脓腔最低点 上肺叶切除 2根 上 排气 下 排液
3、护理 全肺切除 胸管夹闭 全肺切除术后胸腔内放置一根引流管 接水封瓶以调节胸膜腔内压力 平时夹闭 根据情况可作短暂开放 以了解和调节胸腔内压力 防止纵隔移位 因此也称调压管 全肺切除术后 术侧胸腔成为一个空腔 逐渐被渗出的血性胸水所填充 故术后胸腔内放置一根引流管 接无菌水封瓶以调节胸腔内压力 平时夹闭 根据情况可作短时间开放 注意观察气管有无移位 气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置 判断胸腔内压力的标志 气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡 此时不予开放引流管 若气管向术侧偏移 原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多 术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸
4、腔内压力增高 此时应及时通知医生采取措施 护理 3 影响引流的因素 水封瓶 胸部水平下60 100cm 禁高于胸部 管短 咳嗽 深呼吸胸水回流感染 管长 扭曲 增大呼吸道死腔不易引流影响肺膨胀 翻身活动 防止受压 打折 扭曲 脱出 保持通畅 挤压15 30分钟 次 正常水柱波动4 6cm伴有气体或液体排出 随着肺不断膨胀 波动逐渐减少至停止 水柱波动大 提示肺不张或胸腔残腔大 水柱平液面 提示胸腔闭式引流有漏气处 水柱在液面以上无波动 提示肺膨胀良好 护理 4 维持引流系统密封 长管液下2 3cm 接头固定 预防感染 更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml 并做好标记 5 保持管道的密闭和无菌使
5、用前注意引流装置是否密封 胸壁伤口引流管周围 用油纱布包盖严密 更换引流瓶时 必须先双重夹闭引流管 以防空气进入胸膜腔 严格执行无菌操作规程 防止感染 护理 6 观察记录引流液量 开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样 以后逐渐趋于淡黄色 正常者术后5小时内每小时少于100ml 24小时少于500ml 引流量100ml hr 应及时通知医生给予相应处理 7 观察记录引流液的性质 正常者术后引流液为淡红色 引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘 引流液出现乳糜样改变 米汤样 患者为乳糜胸 护理 8 搬动病人时应注意保护引流管 勿使引流管脱出 打折 9 健康宣教 A 讲解胸腔引流管
6、的重要性 目的 B 指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管 勿脱出 打折 C 病人下床活动时 引流瓶应低于胸部水平 避免引流瓶过高 瓶内引流液倒流引起逆行感染 拔管指针 1 生命体征稳定 2 引流瓶内无气体溢出 3 引流量很少 24h引流量小于100ml 4 听诊余肺呼吸音清晰 胸片示伤侧肺复张良好 异常情况分析 1 几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动 提示水柱上的管腔有漏气 使之与大气相通 或管道打折 受压 水柱在水平面上静止不动 多提示肺已复张 胸腔内负压建立 水柱在水平面下静止不动 提示胸腔内正压 有气胸 水柱波动过大 超过6 10cmH2O 提示肺不张或残腔大 深呼
7、吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡 提示有气胸或残腔内积气多 异常情况分析 2 引流不畅原因众多 如血块堵塞 胸膜粘连堵塞 膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞 引流管过软 被肋间肌夹压闭塞致流通不畅 引流管滑脱 使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞 胸腔内段的引流管过长 以至打折扭曲等等 异常情况分析 2 引流不畅正常胸腔负压随呼吸变动 引流管通畅时 水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动 范围为3 10cm当出现液平面停止不动或波动范围 3cm时 多半原因就是引流不畅 一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决 否则应及时报告医生 以明确原因 及时处理 值得注意的一点是 水柱移动 3cm有时并非引流问题 而
8、是肺不张 膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致 异常情况分析 3 漏气漏气可使胸腔与大气压直接沟通 胸腔负压消失 常被忽视 当发现水柱活动 3cm时 往往在进行其他徒劳的检查处理之后 才想到漏气 漏气的原因常为引流管连接处松脱 引流管破损 胸壁引流口缝合不紧密等 异常情况分析 4 其他除以上较为常见的两个问题外 还有其较少发生但亦应值得注意的问题 如排气管堵塞 误将引流管接在排气管上 引流管过长 盘曲下坠 引流积存管内影响引流 引流管甚至被病人身体所压 搬换床位时 不注意保持水封瓶低位 更换水封瓶时夹管未完全致漏气 引流管损破 引流液较多时 水封瓶内液平面太高 增加了引流的阻力 而又未予及时更换
9、水封瓶内液 机械地执行 每日更换水封瓶内液一次 的医嘱 等等 负压吸引装置 双瓶连接及调压方法1 按常规将胸腔引流管接引流瓶 此瓶为引流液收集瓶 瓶中装生理盐水500ml 长管的一端与病人胸腔引流管连接 另一端埋入水中2 3cm 瓶塞上的1根短管用像胶管与另1个瓶子短管相连 第3根管用塞子堵住 使此瓶为密闭状态 另1个瓶子作为吸引调压瓶 瓶塞上的1个短管与收集瓶上的短管相连接 另1根短管接负压吸引系统 剩下1根长管的一端浸入水中 另一端与大气相通 此管为压力调节管 2 一般调节负压0 98 1 47kPa 即调压瓶中的长管水柱高10 15cm 此管水柱的深度代表所给的负压值 如长管水柱为10c
10、m 所给的负压值为10cmH2O 问答 用血管钳分离肋间组织或插套管针时应注意什么 答 由于肋间血管和神经行走于肋骨下缘 为避免其损伤 分离肋间组织或插套管针时 应紧贴肋骨上缘进行 问答 胸腔引流管插入的深度以多少为好 为什么 答 胸腔引流管插入的深度因病人年龄 大人或小孩 和胸壁的厚薄而有所不同 原则是既要使液体或气体得到通畅引流 又要避免胸管阻碍肺的扩张或损伤肺组织 故插入不宜过深 对于成年人管端在胸腔内深度以 厘米左右较好 对于儿童为防止胸管插入过深和容易脱出 可用覃形管 使覃形头恰于胸腔内即可 问答 如病人同时有多量液胸和气胸 是否需要插两根胸管分别引流 答 一般不必要 因为按液胸插管
11、引流处理后 随着液体排出和肺脏复张 加上鼓励病人咳嗽和深呼吸 气体也能排出 有时为了利于液气同时排出 胸管插入可以深些 但应设法使胸管尽可能与胸壁平行 只有在很个别的情况下才考虑在前胸插另一排气管 问答 胸腔插管后为什么要接水封瓶 插在液面下的玻管长度以多少为宜 答 正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变 一般呼气时压力为 厘米水柱 吸气时压力为 10厘米水柱左右 为了防止空气被负压吸入胸腔 造成肺萎陷 所以应接水封瓶 插在液面下取管长度以 厘米较好 因为过深时胸内空气不易逸出 问答 某气胸病人作插管闭式引流术后 气体源源不断从水封瓶溢出 数量持久不减少 应想到哪些原因 答 如为胸外伤病人 可能有较
12、大的肺裂伤或支气管断裂 如是自发性气胸 可能有小支气管与胸膜腔相通 如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严 吸气时空气可从管周进入胸腔 呼气时由管内排出 问答 某气胸病人原来没有皮下气肿 插管引流后出现大量皮下气肿 可能的原因是什么 应如何处理 答 这种情况大多由于 引流管欠通畅 插管部位皮肤缝合严密 但肋间软组织和插管之间有较大空隙 空气由管周逸入皮下 处理办法 弄通引流管 缝合肋间软组织消除与插管之间的空隙 或置新插管 问答 胸腔插管引流后 水封瓶内液柱无波动或波动微弱 可能的原因是什么 答 可能的原因有 引流管扭曲 血块或脓块堵塞 胸壁切口狭窄压迫引流管 肺膨胀或隔肌上升将引流管口封闭 包扎创口时折压引流管
