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1、新形势下医疗执业风险与棘手医患纠纷防范与处理 刘鑫 附医疗损害鉴定应对策略与第三方调解机制 联系信息 地址 北京市海淀区西土城路25号邮编 100088私人邮箱 lxx8181 电话 010 58908121手机 13683025318网络硬盘 认证密码 abc618 电脑问题 上网问题请在单位就近求助 医疗纠纷防范策略 加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写 加强沟通构筑医患互信医疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任 见图 强化医疗告知 增进医患沟通 构筑医患互信的新型医疗模式 有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素 时间改变行为模式 增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方
2、认同感的建立 加强医患沟通 心术 内容简介小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入 我 是一个想实现医生理想和抱负的人 但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍 小说在揭示医患关系 医疗纠纷 医疗风险和医患沟通在 有非常成功的笔墨 反映当前医疗机构的实际情况 比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题 特鲁多医生的墓志铭 Tocuresometimes torelieveoften tocomfortalways有时 去治愈 常常 去帮助 总是 去安慰 增强医疗风险告知的意识 第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及
3、时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 民事案件案由规定 2011年版 侵害患者知情同意权责任纠纷 医疗告知中需要强调的问题 医疗告知的全程性所有医疗环节 所有医务人员 所有患者医疗告知对象 患者本人 患者近亲属 医疗机构负责人 首选 保护性医疗 未成年 精神病 昏迷 紧急情况 替代医疗方案 1 定义医疗机构拟确定
4、即将给患者实施的诊断 治疗和手术方案之外的其他方案范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案 2 本科替代医疗方案的告知常规签署 知情同意书 附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案 列举 向患者告知 患者表示理解但不同意选用 该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊 常规签署 会诊记录 附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案 列举 向患者告知 患者表示理解但不同意选用 紧急情况下的医疗救治 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者
5、或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见 医疗机构负责人批准能够取得患者及其近亲属意见 患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况 开始 医疗事故技术鉴定的主要依据 一个骨科医疗纠纷案例 依据病历记载内容 鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定 司法鉴定 都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说 鉴定结论是临床医务人员自己做出的 你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利 医疗事故鉴定与病历的关系 某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊
6、于某三甲医院 等待手术的过程中死亡 鉴定认为医院存在3项过失 心电图提示T波异常抢救中多巴胺用法不当抢救中心脏除颤器用法不当结论 一级甲等医疗事故 次要责任 执行医学文书书写规范 病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求 也要注意病历的质控要求 七大变化 特点 基本原则 增加 规范 病历修改中的签名 写日期的要求有所变化 知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录 有创诊疗操作记录 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉术后访视记录等病历文书 删除了一般患者护理记录 手
7、术护理记录 增加病危 重 通知书 增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求 增加了计算机打印病历的要求 保证病历的真实性 医疗机构及其医务人员不能伪造 篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮 粘 涂 贴 描的方法修改病历病历缺页 缺资料重抄病历 完善病历 病历文书种类和内容要完整 病历文件种类齐全疾病过程 医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史 时间顺序 病情发展变化 就诊经过患者病情变化的时间 处置及效果注意医疗行为的 印证 比如 病程中提到某具体辅助检查 有相应医嘱 有相应检查报告单 如何保证打印病历的真实性 及时打印并签字病程记录等文件 写
8、满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办 尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间 打印病历时间 封存病历时间予以记录 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求 建立充分而有效的反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 充分准备具体做法充分了解对方的情况 鉴定申请 掌握或提出的证据 认为存在医疗过错的理由和根据 证人 出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会 临床专家 律师甚至参加过鉴定的人参与书写答辩和准备应诉材料 答辩状 陈
9、述理由书面材料 证据目录和清单 医疗事故技术鉴定会上注意事项 鉴定会上要服从有关人员的安排 注意听证程序 不要与对方发生冲突和争吵尊重专家确定合理的参加鉴定会的人员 尽可能让涉嫌事故责任的医师 护士回避 医疗事故技术鉴定会上注意事项 必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一边陈述一边哭泣 影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性 扣帽子的情况 对医院 医师无端指责 侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容 不利鉴定结论应对策略 1 对鉴定结论的审查要点最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定 第29条 审判人员对鉴定人出具的鉴定书 应当审
10、查是否具有下列内容委托人姓名或者名称 委托鉴定的内容委托鉴定的材料鉴定的依据及使用的科学技术手段对鉴定过程的说明明确的鉴定结论对鉴定人鉴定资格的说明鉴定人员及鉴定机构签名盖章 不利鉴定结论应对策略 2 对方当事人自行委托鉴定的最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定 第28条 一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论 另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的 人民法院应予准许 抗辩理由 鉴定资料不充分 鉴定人偏听偏信 我方没有陈述意见 不利鉴定结论应对策略 3 对其他鉴定结论最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定 第47条 证据应当在法庭上出示 由当事人质证 未经质证的证据 不能作为认定案件事
11、实的依据 第59条 鉴定人应当出庭接受当事人质询 鉴定人确因特殊原因无法出庭的 经人民法院准许 可以书面答复当事人的质询 要求鉴定人出庭 对鉴定结论进行质证 不利鉴定结论应对策略 4 申请专家辅助人出庭说明和对质最高人民法院 关于民事诉讼证据若干规定 第61条 当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明 人民法院准许其申请的 有关费用由提出申请的当事人负担 审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问 经人民法院准许 可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有案件中的问题进行对质 具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问 患者自杀 患者发生自杀
12、原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心 悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀 往往也有患者自负其者 给他人造成损害的 家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外 他人可能有救助的义务 患者自杀与医疗机构责任 问题医疗机构有无保证患者不自杀的义务 患者在医疗机构自杀 医疗机构承担责任的前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀 医疗机构免责的条件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立陪护规避风险 医疗机构通过设立配合规避风险 在 患者入院须知 中增加患者住院期间 如果医护人员认为患者应当设立陪护 请家属配合设立陪护
13、什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人 脑病精神异常有自杀倾向者未成年人 未满十周岁 老弱孕残 病重 生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人 陪护风险告知书 病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见 护理执业风险防范指南 患者自杀应急预案 1 发现患者有自杀倾向时 立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环境 若发现私藏药品 锐利器械等危险物品 应当予以没收 锁好门窗 防治意外 告知陪护家属24小时监护 不得离开 详细交接班 密切注意患者心理变化 准确掌握患者的心理状态 查找患者自杀原因 有针对性地做好心理护理 尽量减少不良因素对患者的影响 患
14、者自杀应急预案 2 发现患者自杀 通知医师立即奔赴现场 判断患者是否具有抢救价值 如有 应当立即就近抢救 保护现场 包括病室及自杀处 保护患者的遗物 在警察和家属解除之前 其他人不得进入 接触 通知医务处或总值班 听从安排和处理 做好家属的安慰工作 如何处理重复赔偿问题 赔偿项目计算 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 2004年5月1日实施 具体赔偿项目 三大类 实际损失 医疗费 护理费 交通费等为治疗和康复支出的合理费用 以及因误工减少的收入 残疾费用 残疾生活辅助具费 残疾赔偿金和精神损失费死亡费用 丧葬费 死亡赔偿金和精神损失费 如何处理才能保证赔得合理 凭据计
15、算需要排除的费用从其他地方已经报销的费用治疗自身基本的费用注意避免重复赔偿残疾赔偿金v 残疾者扶养人的扶养费死亡赔偿金v 死者生前扶养人的扶养费残疾赔偿金v 后续治疗费共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额赔偿 又以同样损失起诉医疗机构 如何处理才能保证赔得合理 已获赔偿再起诉 为什么不支持 一事不二赔人身损害赔偿的实质是赔偿损失 而不是赔偿组织器官 损失已经得到弥补 不再存在损失相关的票据已经报销 使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿 取得向其他侵权人索赔的权利 可以向医疗机构索赔 侵 第14条第2款 支付超出自己赔偿数额的连带责任人 有权向其他连带责任人追偿 侵 第18
16、条第2款 被侵权人死亡的 支付被侵权人医疗费 丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用 但侵权人已支付该费用的除外 形形色色的误诊误治纠纷 何为误诊 做出的诊断与最后确证诊断不一致 诊断正确与否具有相对性误诊责任认定误诊只是一种客观状态 是一种结果 并不表明医师就有过错 有责任是否有责任 应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务 案例 早孕误诊 某患者因感冒就医 医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方 其中含有孕妇慎用的抗生素 患者使用后1周感冒痊愈 但却查出患者早孕反应呈阳性 由于使用了可能对胎儿致畸的药物 最终选择人流术 患者起诉医院索赔 案例 检查结果不一致 某孕妇生下一名体重6 5kg的新生儿 在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染 肝功能检查异常 黄疸指数异常 科室仪器检测 诊断为病理性黄疸 随转入新生儿课治疗 治疗几天后 在新生儿科检查黄疸指数正常 转回产科 但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常 患儿家长以医院仪器不准确 误诊为由 起诉索赔 误诊纠纷防范 倒霉的医生看病头 幸运的医生看病尾 实质性的要求提高诊疗技术 增强医师责任心问诊到位 检查仔细形式上的要求有病历记载 并能够反映
