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1、DIC的诊断与治疗 2003 03 02 DIC的定义 DisseminatedIntravascularCoagulationDIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下 人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征 由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少 也称之为 消耗性凝血病 ClinicalconditionsassociatedwithDIC 1 Sepsis Severeinfection 44 6 2 Malignancy 20 7 Solidtumors6 9 AL13 8 OccurrenceinAPL37 65 3 Ob
2、stetricalcalamities 13 4 Amnioticfluidembolism Abruptioplacentae Deadfetus4 Trauma Surgery 7 4 5 Severehepaticfailure 7 4 6 VascularabnormalitiesKasabach Merrittsyndrome Largevascularaneurysms7 Organdestruction e g severepancreatitis 8 SeveretoxicorimmunologicreactionsSnakebites Recreationaldrugs Tr
3、ansfusionreactions Transplantrejection Mortality DIC DeathIsComing Mortalityrangesfrom31 86 whetherornotheparinwasadministrated CorrelatedFactors UnderlyingdisordersTheextentoforgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingage TheSimplifiedMechanismofDIC ThrombinExplosionunderPathologicalCondi
4、tions AbnormalCoagulationinDIC PhysiologicAnticoagulantPathways DysfunctionofthePCSysteminDIC Schistocytes IntravascularFibrin DIC临床表现频率 根据6组报道平均发生率 WilliamsHematology 6thEdition Table126 2 1 出血表现 77 3 2 肾损害 46 4 3 呼吸道表现 42 2 4 肝损害 39 5 5 休克 34 5 6 CNS表现 22 8 7 血栓栓塞 22 2 8 肢端苍白 6 8 9 其它 DIC的诊断标准 根据1
5、994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准 1 临床表现2 实验室指标 临床表现 1 存在易引起DIC的基础疾病 2 有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效 实验室主要标准 同时有以下三项以上异常 1 Plt 4g L 3 3P 或血浆FDP 20mg L 肝病FDP 60mg L 或D Dimer升高 实验室主要标准 续 4 PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化 肝病时PT延长5s以上 5 周围血破碎RBC 2 对疑难病例 需另查 1 Pla
6、sminogen含量及活性降低 2 AT III含量及活性降低 不适用于肝病 3 血浆因子VIII C活性 50 肝病须具备 DIC实验室诊断最低标准 适于基层医院 同时有下列三项以上异常1 血小板20mg L 4 PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 5 周围血破碎红细胞 2 附 白血病合并DIC的实验室标准 1 血小板计数低于50 109 L或进行性下降 或有2项以上血浆血小板活化产物升高 TG PF4 TXB2 GMP 140 2 血浆Fibrinogen含量20mg L或D Dimer水平升高 4 PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 5 Plasminogen含量及活性降低 附 肝病合并
7、DIC的实验室标准 1 血小板60mg L或D Dimer水平升高 慢性DIC 在转移癌 肝病 SLE 巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下 慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC 栓塞较出血常见 实验室 血小板数轻度减少 Fibrinogen正常或升高 PT APTT可能正常 FDPs D Dimer升高 破碎RBC常见 但程度逊于TTP者 DiagnosticalgorithmforovertDIC ASH2002 1 Riskassessment DoesthepatienthaveaunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC I
8、fyes proceed Ifno donotusethisalgorithm 2 Orderglobalcoagulationtests plateletcount prothrombintime PT fibrinogen solublefibrinmonomers orfibrindegradationproducts 3 Scoreglobalcoagulationtestresults plateletcount 100 0 3but6sec 2 fibrinogenlevel 1 0g L 0 1 0g L 1 4 Calculatescore 5 If 5 compatiblew
9、ithovertDIC repeatscoringdaily If 5 suggestive notaffirmative fornon overtDIC repeatnext1 2days 3P PlasmaProtamineParacoagulation Test ELT EuglobulinLysisTime 血浆优球蛋白组分 由Fibrinogen PlasminogenandPA PlasminogenActivator 组成 不含纤溶酶抑制物 实验程序 在PH4 5时使优球蛋白沉淀 离心去除纤溶抑制物 将此沉淀溶于Buffer中 加Ca 或Thrombin使其凝固 37oC下观察凝
10、块完全溶解所需时间 ELT正常值 加钙法 120分钟 ELT变化的意义 ELT缩短 见于纤溶亢进 原发或继发 ELT延长 表明纤溶活性减低 可见于血栓前状态或血栓性疾病 DIC与重症肝病的鉴别 DIC与TTP鉴别 DIC伴原发纤溶亢进 凝血和纤溶被同时激活 既Thrombin与Plasmin独立生成 与DIC继发纤溶鉴别困难 但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL 热休克 转移性前列腺癌 羊水栓塞 实验室 血小板减少 血块溶解时间缩短 ELT缩短 D Dimer升高 FDPs明显升高 原发性纤溶亢进 无DIC发生时出现的原发性纤维溶解 多数发生于溶栓治疗中 可见于肝病 前列腺癌和一些不明原因情况
11、 实验室 血小板数正常 血块溶解时间较短 ELT缩短 FDPs明显增加 理论上D Dimer应该正常 但也常升高 如予t PA治疗时 治疗原则 1 积极治疗原发病及支持治疗 是治疗DIC最基本措施 2 肝素适用于早期 以高凝为主者 肝素抗凝同时积极替代性输注 适用于危及生命或进行性严重出血症 或DIC并发血栓者 LMWH可替代普通肝素 3 纤溶抑制剂慎用 纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能 妨碍组织灌注恢复 某些伴纤溶亢进的疾病 如APL 羊水栓塞 前列腺癌 严重出血者可在肝素抗凝基础上给以小剂量止血环酸 4 肝素治疗过程中若凝血酶时间超过30秒以上 一般情况恶化 出血增加 则应停用肝素给予鱼精蛋白
12、中和体内肝素 鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg DIC分期 实验室 治疗总结 APL伴DIC的处理 ATRA治疗为主 支持治疗 有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂 慎予化疗药物 新药应用 InhibitorofTF VIIa XaComplex TFPI TissueFactorPathwayInhibitor APC ActivatedProteinC 疗效标准 1 痊愈 出血 休克 脏器功能不全等DIC表现消失 低血压及紫癜等体征消失 血小板数 纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常 2 显效 以上两项符合要求 3 进步 以上一项符合要求 4 无效 未达进步标准 或病情恶化或死亡者
