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1、静脉置管术 Veincatheterization 的应用解剖学基础 淳安县中医院急诊科王炎琴 静脉置管术的应用简介 应用范围 全胃肠外营养 TPN 快速扩容 大剂量化疗 反复多次静脉给药 急症抢救 中心静脉压测定 右心房起博等应用发展 1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压 CVP 1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术 近10多年静脉置管术广泛应用 有取代静脉切开术的趋势常用静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 随着导管制作的不断改进 采用外周静脉如颈外静脉 肘正中静脉 头静脉 贵要静脉 手背静脉 足背静脉 额静脉 颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多常见并发症 气
2、胸 血胸 气栓 静脉炎 动静脉瘘 体循环静脉简要复习 静脉特点上腔静脉系下腔静脉系心静脉系 略 体循环静脉特点 功能 送血回右心房特点 管壁薄 易塌陷 管腔大 有瓣膜 吻合多 分深 浅 深静脉 位于肌肉之间 伴行动脉 浅静脉 位于皮下 粗大 不伴行动脉 易见易摸 临床常用 容纳循环总血量的70 左右 称容量血管 静脉回流过程中 小静脉 属支 不断汇合形成较大的静脉 静脉干 最后经静脉主干注入右心房静脉瓣 由内膜构成 向心开放 防止血液倒流 四肢较多 下肢为甚 影响静脉回流的因素 外周静脉压与中心静脉压的压力差胸 膜 腔 心腔的负压吸引静脉瓣的作用丰富的吻合 迷宫式吻合 肌肉收缩 动脉搏动的挤压
3、重力 地心引力 静脉瓣 由血管内膜构成 向心开放 防止血液倒流 四肢较多 下肢为甚 浅静脉 位于皮下 粗大 不伴行动脉 易见易摸 深静脉 位于肌肉之间 伴行动脉 2伴1 较细 不规则 上腔静脉系概况 组成 上腔静脉及其属支收纳 上半身 头颈部 上肢 胸部 静脉血 头颈部V血 胸前区 肩胛区 上肢V血 胸部的V血 奇V 锁骨下V 颈内V 头臂V 上腔V 右心房 头颈部静脉回流概况 颅内静脉血 颈内静脉的颅内属支 颈内静脉 头臂静脉 颅外静脉血 大部分 颈内静脉的颅外属支 一部分 颈外静脉 锁骨下静脉 头颈部静脉回流概况 面静脉 面静脉 耳后静脉 耳后静脉 颈前静脉 颈内静脉 颈外静脉 颞浅静脉
4、面总静脉 乙状窦 上矢状状窦 海绵窦 上肢 胸前区 肩胛区静脉回流概况 上肢深静脉血 上肢深静脉 桡静脉 尺静脉 肱静脉等 腋静脉 锁骨下静脉 上肢浅静脉血 上肢浅静脉 头静脉 贵要静脉 肘正中静脉等 胸前区 肩胛区静脉血 锁骨下动脉分支的伴行静脉 头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 贵要静脉 肱静脉 锁骨下静脉 肩胛上静脉 腋静脉 上肢 胸前区 肩胛区静脉回流概况 胸部静脉回流概况 胸前壁静脉血 胸廓内静脉 锁骨下静脉 胸壁大部分静脉血 肋间后静脉 奇静脉等三条静脉干 奇静脉 胸腔脏器静脉血 食管静脉等 上腔静脉 头臂静脉 奇静脉 奇静脉 半奇静脉 肋间静脉 上腔静脉 胸部静脉回流概况 下
5、腔静脉系概况 组成 下腔静脉及其属支收纳 下半身静脉血 腹部 盆部 会阴 下肢 腹部V血 盆部和会阴V血 下肢V血 髂内V 股V 髂外V 髂总V 下腔V 肝V 肾V 腰V等 下肢静脉回流概况 深V血 浅V血 下肢深V 胫前V 胫后V 腘V等 髂外V 下肢浅V 大 小隐V 股V 股静脉 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 下肢静脉回流概况 第三军医大学Lizhen qiang05 5 10 盆部和会阴静脉回流概况 盆部V血 髂内V 髂内动脉分支的伴行V 髂总V 会阴V血 大隐V等 股V 髂外V 髂外静脉 髂外静脉 髂内静脉 髂内静脉 盆部和会阴静脉回流概况 腹部静脉的回流概况 腹后壁的V血 腹腔成对脏器
6、V血 腹腔不成对脏器V血 腰V等 肾V等 肝门V系 肝血窦 肝V 下腔V 髂总静脉 下腔静脉 肾静脉 肝静脉 生殖腺静脉 腹部的静脉的回流概况 第三军医大学Lizhen qiang05 5 10 颈内静脉 internaljugularveinIJV 起 止 管径走行 分段 体表投影毗邻常用穿刺方法 颈内静脉的起 止和管径 起始 在颅底颈静脉孔处续自颅内的乙状窦 在颈静脉孔下方的颈静脉窝内 颈内静脉始端膨大 称颈静脉上球终止 在胸锁关节附近与锁骨下静脉汇合组成头臂静脉 末端膨大称颈静脉下球管径 体调资料 男 1 28cm 女 1 23cm 崔功浩等 下1 3段 右侧 1 6 0 8 2 4 c
7、m 左侧 1 2 0 5 2 5 cm 陈大燕等 代冬芳等 甲状软骨上缘平面右侧1 27cm 1 22cm 刘玉林等 右侧末端1 47cm 颈内静脉的走行 分段 体表投影 走行 在颈动脉鞘内下行 上段与迷走神经和颈内动脉伴行 下段与迷走神经和颈总动脉伴行分段 甲状软骨上缘平面以上为上段 以下部分等分为中段和下段体表投影 河北医科大 人体解剖学 耳垂至锁骨胸骨端的连线 代冬芳等 右 下颌角乳突尖连线中点前0 36cm处与胸锁关节中点外侧1 39cm处的连线 陈大燕等 右 头后仰并左偏45 时 下颌角乳突尖连线中点前0 34cm处与胸锁关节中点外侧1 53cm处的连线 孙华明等 下颌角乳突尖连线中
8、点与胸锁关节中点的连线 颈内静脉的毗邻关系 上段 甲状软骨上缘平面以上前 二腹肌后腹 副神经 耳后神经 颈丛部分神经根 枕动脉 肩胛舌骨肌上腹等 后 迷走神经 颈椎横突 斜角肌起始部 颈丛等 内侧 颈内动脉下段 甲状软骨上缘平面以上前 胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌上腹 颈袢等 后 迷走神经 前斜角肌 膈神经 甲状颈干 椎血管 胸膜顶 肺尖 锁骨下动脉第一段 内侧 颈总动脉与胸锁乳突肌关系 肌前缘在上 中 下段中点内侧分别为0 19cm 0 79cm 1 33cm 肌前缘中点在静脉内侧0 4cm 肌后缘在上 中 下段中点外侧分别为1 94cm 1 27cm 0 93cm 左颈内静脉 二腹肌后腹 副神经
9、 颈内静脉 颈丛 肩胛舌骨肌 颈袢 颈总动脉 颈外侧深淋巴结 上 中 下 膈神经和前斜角肌 锁骨下静脉 第三军医大学Lizhen qiang05 5 10 颈内静脉 肩胛舌骨肌 胸锁乳突肌 颈袢 颈丛 锁骨下静脉 膈神经 锁骨下动脉 右颈内静脉 副神经 internaljugularvein 颈内静脉 前斜角肌 膈神经 锁骨下动脉 甲状颈干 迷走神经 颈总动脉 颈内静脉 甲状腺 颈总动脉 斜角肌群 迷走神经 胸锁乳突肌 颈部横断面 颈内静脉的常用穿刺方法 侧别选择 多选右侧 优点 右颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线 管径较粗穿刺方法 有前路 中路 后路三类方法置管长度的估计 从刺入点
10、到胸锁关节 再向下到右侧第3胸肋关节 为进入右心房的置管长度 若向下到右侧第2胸肋关节 为进入上腔静脉的置管长度优缺点分析 IJV解剖形态和位置变异少 管径粗 各穿刺法无明显成年人与小儿差异 小儿穿刺深度略浅 但IJV为负压静脉 而且与颈总动脉 颈根部结构关系密切 若穿刺操作不当 可造成气栓 气胸 血气胸 误入动脉 损伤神经等并发症 蓝 前路法黑 改良中路法绿 传统中路法黄 后路法红 颈锁等腰三角法 胸锁乳突肌 颈内静脉 颈锁等腰三角 锁骨上小窝 前路法 穿刺方法 于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘相交点触摸颈总动脉 将动脉向内侧轻推 在动脉搏动点外侧0 3cm处刺入 与皮肤夹角30 45
11、方向垂直向下或略朝外向下进针 深度约2 0cm即可进入静脉优缺点分析 位置高 损伤颈根部结构如胸膜顶 肺尖的几率较小 但靠近颈动脉窦 大小变化较多 与颈总动脉关系密切 误入动脉几率较大 中路法 穿刺方法 于胸锁乳突肌三角 锁骨上小窝 尖端 传统法 或尖端上方1 5 3 0cm处 改良法 刺入 与皮肤夹角30 40 与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1 5cm左右向下进针 深度约2 0 2 5cm即可进入静脉优缺点分析 正对IJV的中部 穿中的几率高 最为常用 但距颈根部较近 有损伤颈根部结构的风险 胸锁乳突肌不明显时 不易定位 后路法 穿刺方法 于胸锁乳突肌后缘中 下1 3交点处刺入 朝胸骨上窝方
12、向进针 或在颈锁等腰三角 内侧边 锁骨内侧端最高点向上作2 5cm的垂直线 外侧边 锁骨内侧端最高点向外左2 5cm的水平线 底边 连结两边最远点的连线 底边的中 外1 3交点处刺入 与皮肤夹角36 朝向锁骨内侧端最高点进针 深度1 7cm即可进入静脉优缺点分析 从IJV下段的后缘穿入 此处IJV较固定 粗大 为穿刺的有利条件 但下段距颈根部较近 且穿刺方向指向胸膜顶和肺尖 而且IJV与周围结构关系复杂 造成气胸或损伤其他颈根部结构的风险较大 锁骨下静脉 subclavianveinSCV 起 止 管径走行 分段 体表投影毗邻常用穿刺方法 锁骨下静脉的起 止 管径 起 在第一肋外侧由腋静脉移行
13、而成止 在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉管径 体调资料 男 1 22cm 女 1 08cm 小儿 1 2岁0 50cm 3 4岁0 61cm 5 6岁0 70cm 7 10岁0 71cm 刘荣志等 新生儿0 48cm 压扁后 王晓明等 新生儿 起端0 46cm 止端0 62cm 王震寰等 成人 起端1 07cm 罗光辉等 成人 起端1 07cm长度 体调资料 男 3 86cm 女 3 63cm 小儿 1 2岁2 10cm 3 4岁2 251cm 5 6岁2 45cm 7 10岁2 91cm 刘荣志等 新生儿1 51cm 王晓明等 新生儿1 86cm 锁骨下静脉的走行 分段 体表投影
14、 走行 越第一肋上面的锁骨下静脉沟 穿前斜角肌与锁骨内侧份之间的间隙 横跨胸膜顶和肺尖的前面 到胸锁关节后方与颈内静脉会合分段 第1段 第一肋外缘到前斜角肌外缘 第2段 前斜角肌前面 第3段 前斜角肌内缘到胸锁关节体表投影 锁骨中点下缘下方0 5 0 7cm处 锁骨内 中1 3交点处下缘稍外侧处 锁骨上缘距胸锁关节1 0cm处的连线 或参考锁骨下动脉的投影 静脉在动脉的前下方 锁骨下静脉的毗邻关系 第1段 前 锁骨和锁骨下肌 后 锁骨下动脉 臂丛 下 第1肋第2段 前 锁骨和锁骨下肌 后 前斜角肌和膈神经 上 椎前筋膜 下 锁胸筋膜第3段 前 锁骨和锁骨下肌 后 锁骨下动脉 胸膜顶和肺尖与锁骨
15、的关系 静脉与锁骨内 中1 3交点处稍外侧的下缘相交 相交点距胸锁关节4 10cm 皮肤深面2 05cm 新生儿为1 01cm 夹角36 38 与锁骨下动脉的关系 第1段 动脉紧贴静脉的后上方 第2段 两者隔前斜角肌 间距1 35cm 第3段 静脉在动脉前下方 两者之间有膈神经和迷走神经穿过 锁骨下静脉起始处关系 锁骨 锁骨下肌 锁骨下静脉 腋静脉 锁骨下动脉 腋动脉 臂丛 臂丛 锁骨下静脉 锁骨下动脉 臂丛 前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉 锁骨下静脉 锁骨和锁骨下肌 锁骨下静脉的走行 锁骨下静脉第2 3段 锁骨下静脉第2段 前斜角肌和膈神经 锁骨下静脉第3段 颈根部的重要结构 锁骨下静脉 颈
16、内静脉 胸膜顶和肺尖 膈神经 锁骨下动脉 胸导管 前斜角肌 第三军医大学Lizhen qiang05 5 10 锁骨下静脉的穿刺方法 侧别选择 右侧较佳 原因 到达上腔静脉静脉的路径短 损伤血管内膜的几率小 无误入胸导管的风险 右侧胸膜顶和肺尖比左侧的低 受伤的风险低穿刺方法 锁骨上和锁骨下两类方法置管长度的估计 从刺入点到胸锁关节 再向下到右侧第3胸肋关节 为进入右心房的置管长度 若向下到右侧第2胸肋关节 为进入上腔静脉的置管长度 谭晓军等 右 13 61cm 左17 45cm 优缺点分析 SCV管径较粗 在穿锁 肋 斜间隙 或三角 时被颈根部筋膜 锁胸筋膜 锁骨下肌筋膜 椎前筋膜等 固定 体位变化时移动不明显 利于穿刺 无明显成年人与小儿差异 小儿穿刺深度略浅 但SCV为负压静脉 与颈根部结构关系密切 若穿刺操作不当 可造成气栓 气胸 血气胸 误入动脉 损伤神经等并发症 SCV穿刺方法 胸锁乳突肌锁骨头 锁骨 胸锁乳突肌锁骨头 绿 锁骨上穿刺 黑 锁骨下穿刺Seldinger法 蓝 锁骨下穿刺改良法 锁骨上穿刺 穿刺方法 从胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘相交的夹角顶端或自顶端后移0 5
