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1、输血BloodTransfusion 肝胆胰外科季德刚 掌握输血的适应证 教学大纲要求 了解血浆代用品的种类与作用 掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法 掌握成分输血的种类和用途 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程 称为输血 可以补充血容量 改善循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进凝血功能 第一节输血的适应证 途径 速度和注意事项一 输血的适应证 大量失血纠正贫血重症感染凝血异常 根据2000年卫生部输血指南建议 Hb 100g L不需要输血 Hb 70g L可输入浓缩红细胞 Hb70 100g L时根据情况来决定是否输血 对于可输可不输的患者应尽量不输 二 输血途
2、径 输血途径 静脉输血 动脉输血 周围静脉穿刺 加压输血器 中心静脉置管或静脉切开输血 操作复杂 可发生肢体缺血 动脉栓塞等并发症现多已不用 输血速度 成人一般5ml min 400ml输注时间约80分钟左右 老年或心脏病人约1ml min 小儿10滴 min 对大量出血输入速度宜快 根据血压 中心静脉压 每小时尿量 病人意识状态调整输血速度 如无失血情况 术前输血速度一般宜1 2ml min 三 输血速度 四 注意事项 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名 血型和交叉配合血单 检查血袋是否渗漏 血液颜色有无异常 除了生理盐水外 不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物 以免产生药物配伍禁忌或溶血
3、输血过程中要严密观察病人有无不良反应 检查体温 脉搏 血压及尿的颜色等 输血完毕后 血袋应保留2小时 以便必要时进行化验复查 第二节大量输血 massivetransfusion 概念 一次输血量大于2500ml24小时内输血量达到或超过5000ml K pH红细胞内ATP 2 3 DPG血小板 凝血因子破坏 1 低体温 血红蛋白对氧的亲和力 体温 34 时 凝血因子 血小板计数正常 也将失去正常凝固性 中心静脉输血 当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常 2 电解质 酸碱平衡紊乱 低血钾 抗利尿激素 醛固酮 皮质类固醇作用 碱中毒 轻度碱中毒对氧亲和力无影响 严重碱中毒显著增加氧的亲和力 组
4、织缺氧 一过性酸中毒 血浆酸度 钾离子浓度影响 3 枸橼酸中毒 结合游离钙 枸橼酸 血钙降低 低血压 脉压差减小 左心室压 终末期舒张压 肺动脉压和中心静脉压升高 抽搐或惊厥 手术野渗血增多 心律失常 血压下降 甚至心跳骤停 4 2 3 DPG变化 贮存血2 3 DPG低 大量输入氧亲和力升高 组织缺氧 5 凝血功能变化 血液1 6 保存超过24小时 血小板活力丧失 第三节输血的并发症及其防治 一 发热反应临床表现 最常见 发生率2 10 多发生在输血后15分钟 2小时内 表现 寒战 高热 皮肤潮红 头痛 伴有恶心 呕吐及皮肤潮红 体温可达39 40 30分钟 2小时后缓解 原因 免疫反应 反
5、复输血或多次妊娠的受血者 体内产生抗白细胞或血小板抗体 致热源 输血器或制剂被致热源污染 细菌污染和溶血 治疗 症状轻的可先减慢输血速度 病情严重的停止输血 抑制发热反应的常用药物有阿司匹林 伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪 预防 应强调输血器具的严格消毒 控制致热源 对多次输血或经产妇病人选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液 二 过敏反应 临床特点 多在输血数分钟后 也可在输血中或输血后发生 发生率3 轻者表现为皮肤红斑 瘙痒和荨麻疹 严重者可发生喉头水肿 哮喘 呼吸困难 神志不清甚至过敏性休克 原因 过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏 或过敏体质的供血者将其抗体转移给病人 此类抗体为IgE型 病人多
6、次输血 体内产生抗血清免疫球蛋白抗体 以IgA为主 免疫功能低下的病人 对IgA发生过敏反应 治疗 轻者可应用抗过敏药物 反应重者应停止输血 皮下注射肾上腺素和 或 糖皮质激素 预防 对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物 并选用洗涤红细胞输注 对IgA低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血制品 有过敏史者不宜献血 献血员在采血前4小时应禁食 最严重的并发症 可引起休克 急性肾衰 原因 绝大多数是免疫性的 即输入ABO血型不配合的红细胞所致 少数是非免疫性的 如输入低渗液体 冰冻或过热破坏红细胞等 受血者患自身免疫性贫血 三 溶血反应 典型症状 输几十毫升血后 出现休克 寒战 高热
7、呼吸困难 腰背酸痛 心前区压迫感 头痛 血红蛋白尿 异常出血等 可致死亡 麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压怀疑有溶血反应时 即应停止输血 核对受血者与供血者姓名和血型 并立即抽静脉血以观察血浆色泽 正常血浆内眼观察呈澄明黄色 只要输入异型血超过8 10ml 血浆游离血红蛋白增至25mg 血浆即呈粉红色泽 可协助诊断 溶血反应治疗 抗休克 保护肾功能 维持水 电解质与酸碱平衡 防治弥散性血管内凝血 DIC 换血治疗法 发生少尿 无尿时按急性肾功能衰竭处理 延迟性溶血反应时间 发生在输血后7 14天 原因 输入未被发现的抗体 引起全身炎症反应综合征 体温升高或降低 心律失常 白细胞
8、溶解及减少 血压升高或外周阻力下降甚至休克 引起多脏器功能衰竭 临床表现 发热 贫血 黄疸 血红蛋白尿治疗 通过置换性输血治疗 四 细菌污染反应 细菌种类 可以是非致病菌或致病菌 后者大多数是革兰阴性细菌 如大肠杆菌 这类细菌可在4 6 冷藏温度中迅速滋生如果污染血液的是非致病菌 由于毒性小 可能只引起一些类似发热反应的症状 但因多数是毒性大的致病菌 即使输入10 20ml 也可立刻发生休克 库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌 其内毒素所致的休克 可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭 诊断 对血袋内剩余血作直接涂片检查 同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养 必要时 病人的血 尿需重复作多次培养 防
9、治 各个环节都要严格遵守无菌操作 凡血袋内血浆混浊 有絮状物或血浆呈瑰红色 溶血 或黄褐色 以及血浆中有较多气泡者 均应认为有细菌污染可能而废弃不用 以策安全 治疗与感染性休克的治疗相同 五 循环超负荷 心脏代偿功能减退的病人 如心脏病病人 老年人 幼儿或慢性严重贫血病人 输血过量或速度太快 可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿 早期症状是头部剧烈胀痛 胸紧 呼吸困难 发绀 咳嗽 大量血性泡沫痰 有周身水肿 颈静脉怒张 肺部湿罗音 静脉压升高 胸部摄片显示肺水肿形象 严重者可致死 治疗应立即停止输血 半坐位 吸氧和利尿 无效者 四肢轮扎止血带 以减少回心血量 预防在于严格控制输血速度 或采
10、用换血输血法 即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞 六 输血相关的急性肺损伤 transfusion relatedacutelunginjury 发病机制 供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致 诊断 输血时出现急性呼吸困难 排除心脏原因 淋巴细胞毒性试验 白细胞凝集试验及中性粒细胞抗体试验以提供证据 预防 不采用多次妊娠供血者血浆作为血制品 七 输血对肝的影响 原因 输入较多的库血时 使血内的胆红素含量增加 临床症状 出现或加重黄疸 八 疾病传播 病毒和细菌可经输血途径传播 病毒 EB病毒 巨细胞病毒 肝炎病毒 HIV和人类T细胞白血病病毒 HTLV 等 细菌性疾病 布氏杆菌
11、病 梅毒 疟疾等预防 1 严格掌握输血适应症 2 严格献血员体检 3 血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒 4 自体输血 输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制 增加术后感染率 可促进肿瘤生长 转移及复发 降低5年生存率 3单位 九 免疫抑制 第四节自体输血 autologousbloodtransfusion 回收式自体输血 预存式自体输血 稀释式自体输血 一 回收式自体输血 salvagedautotransfusion 外伤性脾破裂 异位妊娠 大血管 心内直视手术及门脉高压手术患者等 腹腔出血 6小时内引流血 血液回收机 去除血浆和有害物质 二 预存式自体输血 prede
12、positedautotransfusion 择期手术患者 无感染 Hct 30 术前一个月 每次300 400m 3 4天 至术前3天 获得预存血 每天补充铁剂营养支持 术中 术后回输 三 稀释式自体输血 hemodilutedautotransfusion 手术当天患者 最大量800 1000毫升 次 3 4倍抽血量电解质溶液血浆增量剂 HCT 25 HG 100g L 白蛋白 30g L 术前输液 获得存血 术前抽血200 min 术中失血量 300ml 术中输血 自体输血的禁忌症 血液已受胃肠道内容物 消化液或尿液等污染者 血液可能受肿瘤细胞沾污者 肝 肾功能不全的病人 已有严重的贫血
13、的病人 不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血 有脓血症或菌血症者 胸腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者 血液组成 血液 细胞成分 非细胞成分 红细胞 白细胞 血小板 血浆 运输O2和CO2 细胞免疫和体液免疫 止血功能 物质的运输与血液凝固与抗凝功能 第五节血液成分制品 血细胞 血浆 血浆蛋白成分 各种血液成分流程图 新鲜全血 血浆 70 血小板 浓缩红细胞 贮于1 6 血浆 贮于 18 或 36 血小板及除 因子以外的凝血因子 蛋白成分 白蛋白 球蛋白 冷沉淀 纤维蛋白原F vW因子 浓缩红细胞 Hct75 80 洗涤红细胞去除90 WBC Plt 离心6小时 离心 血小
14、板及除 因子以外的凝血因子 4 一 红细胞制品 二 血小板及白细胞 血小板 血小板输注适用于血小板减少症和 或 血小板功能障碍所致出血或具有较大出血可能的病人 白细胞 主要有浓缩粒细胞 主要用于粒细胞减少症病人伴有感染征象如血培养阳性 体温持续高于38 5 而对抗生素无反应者 需每日输注粒细胞直至感染控制或粒细胞计数 1 109 L 三 血浆成分 新鲜冰冻血浆 freshfrozenplasma FFP 其内含有各种凝血因子 特别是不稳定的V和 因子 白蛋白和球蛋白 适用于多种凝血因子的缺乏 如肝功能不全 DIC和输大量库血后引起的出血倾向 也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗 冷沉淀 cr
15、yoprecipitate Cryo 是血浆内在冷温下不溶解的物质 内含纤维蛋白原 凝血因子 纤维蛋白稳定因子 适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病 包括血友病 获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等 一 Hb代用品 Hb代用品 全氟化碳 具有携带氧气及快速运输的功能 其结合氧的的量与吸入氧的浓度成正比 主要用于急性贫血血液极端稀释时 以维持组织的氧供 为输血争取时间 Hb 是存在于红细胞中的寡聚蛋白质 通过各种手段包封Hb 微囊化Hb 交联Hb 聚合Hb等以稳定Hb四聚体结构 减少其毒性作用 尤其基因工程产生的重组人Hb氧合能力与正常人血液相似 能用于各种急性失血和休克的紧急救治 二 血浆代用品
16、 右旋糖酐 中分子右旋糖酐 增加血容量 低分子右旋糖酐 增加血容量效果小 有渗透性利尿作用 降低血液粘稠度 减轻血管内红细胞聚集 改善微循环 有利于休克和外伤后组织灌流 对预防血栓形成等并发症也有效 羟乙基淀粉 有扩张血容量的作用 无毒性及过敏反应 对肝肾功能无影响 大量应用影响凝血 1500ml 24h 明胶类 商品名海脉素 抗休克改善微循环作用 大量输注不影响血凝 安全性好 参考文献 黄家驷外科学 第六版 上 中 下 吴阶平 裘法祖等 人民卫生出版社 DavisChristopherTextbookofSurgery 15thedition ISBN 0721678750 克氏外科学 中文翻译版 王德炳等 人民卫生出版社 外科学 高等医药院校七年制规划教材 陈孝平 人民卫生出版社 我们所有的努力都为了您增长知识和才干祝您走上成功之路 结束END
